류마티스 관절염 (덤프버전으로 되돌리기)

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== 개요 ==
관절은 뼈와 뼈 사이를 연결시켜주는 신체 구조이며, 이는 연골과 활막(synovium, 관절액을 배출하는 1층의 상피)으로 이루어져 있다. 류마티스 관절염은, 만성 염증성 [[자가면역질환]]으로 면역체에 의한 활막의 지속적인 염증반응으로 인해 연골의 손상이 나타나게 되며, 결국은 관절이 파괴되고 [[관절염]] 등의 증상이 나타나게 되는 질환이다. 그러나 증상이 관절에 국한되지 않는 전신적 질병이다.

주로 발병하는 연령층은 20-40대이며 여성이 남성에 비해 2~3배 호발한다. 통계에 따르면 대한민국의 류마티스 관절염 환자 수는 '''250,000명'''으로 매우 흔한 자가면역질환 중 하나이다.

류마티스 관절염은, 증상이 나타나는 패턴과 빈도로 그룹을 나누게 되는데, 가장 흔하게 보이는 종류는 증상이 완치되지 않고 악화-완화를 반복하는 경우이다(약 65%). 그 외 증상의 완치-악화 를 반복하는 종류(20%), 증상이 악화되었다가 완전히 완화되는 경우(10%), 그리고 발병 후 증상이 악화만 되는 경우(5%) 등이 있다.

정상인에 비해 사망률은 2배이며, 사망 원인은 국내는 감염, 미국은 심혈관질환이 가장 높다. 기대수명 중앙값은 남성에서는 7년, 여성에서는 3년 짧아진다.

== 병리와 원인 ==
명확하지 않으나, 유전성 요인 + 후천적 요인(바이러스 감염 등)이 주로 지목된다.
 * '''병리'''
활막은 원래 한 층의 상피세포인데, 류마티스 관절염에서는 활막에 염증이 일어나 활막이 증식한다. 각종 염증세포도 침윤하며 암조직처럼 커진다. 진짜 암조직처럼 혈관 신생(angiogenesis)도 일어날 수 있다. 이런 형태를 판누스(pannus) 한다. 판누스가 자라며 연골, 뼈를 파먹어서 류마티스 관절염의 관절 증상이 나타난다.
 * '''원인'''
모든 염증이 그러하듯, 정 미생물 감염이 직접적인 원인이 될 가능성도 있다. 성관계를 통한 유레아플라즈마 유레아 라이티쿰 감염도 전신의 관절염을 유발하는 것으로 알려졌다. 그외에도 EBV, Porphymonas gingivalis 등이 있다.

흡연 등으로 변형된 단백질이 생성되면, 이를 표적하는 자가항체가 생겨서 염증이 발생된다는 자가면역 가설도 있다. 즉 APC가 항원(변형된 단백질)을 주워먹어서 T세포를 자극하면, T세포가 대식세포를 활성화되면 TNF-alpha, IL-1, IL-6 등 염증성 사이토카인을 유리해 주위 세포들을 활성화하고, 염증성 물질을 분비하게 한다. 또한 T세포는 B세포에게 자가항체 생성을 촉진한다.

유전성 위험인자로는 HLA-DRB1, DR4 등과의 연관성이 나타난다. [[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015094/figure/F5/|압도적으로 중요한 유전자는 HLA]]인데, [[항원제시세포]]에서 펩타이드를 제공하는 분자를 암호화한다. 특히 HLA-DRB1 유전자에서 특정 대립유전자(allele)를 가지면 류마티스 관절염 발생이 늘어난다. 아시아인(HLA-DRB1*0405, *0901)과 코카시안(HLA-DRB1*0101, *0404, *0401, *0901)이 류마티스 관절염이 잘 나타나는 대립유전자가 다르다.
== 증상 ==
[youtube(6IL8r72tx3s)]
=== 관절 증상 ===
대칭적 다발성 관절염(symmetric polyarthritis)이 가장 흔하다. 신체의 어느 관절에서나 증상이 보일수 있으나, 보통 먼쪽 손/발가락 원위지관절(DIP; distal interphalangeal joint), 척추에는 침범하지 않는다. 만일 관절염의 패턴이 비대칭적(asymmetric)이거나 말관절(DIP)에 증상이 나타날 경우, 류마티스 관절염일 가능성이 낮다. 주로 침범하는 관절은, 손마디(PIP, MCP), 손목, 무릎, 팔꿈치, 발목, 발마디(MTP; metatarsopharyngeal jt.) 고관절(hips) 및 어깨관절 등이 있다.

특히, 이 질환에서 보여지는 관절염의 증세가 상당히 빨리 진척 되기에, 빠른 치료가 필요하다.
 * '''손'''
특히나 손과 관련된 관절염의 경우, 류마티스 관절염의 특징적인 증상이 나타나게 된다.  먼저, 중수지관절(MCP)의 자뼈쪽 편위(ulnar deviation, 쉽게 말하면 모든 손가락이 새끼손가락 쪽으로 돌아감)가 보이게 되고, 그 외 근위지관절(PIP)이 굽고 원위지관절(DIP)이 펴지면서 보여지는 단추구멍 변형(boutonniere deformity)과 중수지관절(MCP)이 굽고 근위지관절(PIP)이 펴지면서 나타나게 되는 백조목 변형(swan neck contracture) 등이 있다.)

 * '''발'''
[[https://m.blog.naver.com/medicalforum/220505796948|망치 발가락(hammer toe), 갈퀴발가락(claw toe)]] 등의 기형과 평발이 나타난다.

 * '''목뼈(cervical spine)''' 
C1-C2의 아탈구(subluxation)와 불안정이 나타나게 되는데, 이때 신경계의 증상이 동반하면 사망률이 급격히 높아진다. 또한 류마티스 관절염 환자가 어떠한 원인으로 인해 수술을 받아야 할 경우, 수술 전 X레이를 통해 C1-C2의 불안정을 필수로 검사하게 된다. 다행히도 현재는 DMARDs의 치료법으로 인해, 류마티스 관절염이 목뼈에 영항을 미치는 경우가 상당히 줄었다고 한다.
=== 관절 외 증상 ===
그 외 류마티스 관절염에서 보여지는 증상들은 다음과 같다.
 * '''류마티스 결절(rheumatoid nodule)''' - 류마티스 관절염 특유의 딱딱한 결절. 주로 신근/폄근(extensor) 근처, 즉 팔꿈치(특히 olecranon) 등에 딱딱한 결절이 보인다. 드물게 [[폐]]와 심막(pericardium)에도 생성된다. 특히 혈청양성(seropositive)성 류마티스 관절염 환자의 대부분에서 보여지는 증상이다. 
 * '''[[쇼그렌증후군]]''' - 많은 류마티스 관절염 환자에게서, 쇼그렌 증후군 관련 증상인 구강 건조증이 나타난다.
 * '''전신적 종창(swelling)''' - 관절 마디에 종창이 생기게 된다.
 * '''체질/전신증상(constitutional/systemic)''' - 발열, 체중저하, 만성 피로등이 거의 필수적으로 동반되게 되며, 특히 아침경직(morning stiffness)이 필수로 동반되게 된다. 주로 환자가 아침에 자고 일어나자 마자 강한 경직을 느끼게 되며, 환자가 움직이게 되면서 강직이 서서히 풀리게 된다.
 * '''심장 관련 질병''' - 염증이 심혈관계로 전파되어 [[심낭염]](pericarditis), [[부정맥]], [[심장판막증]](valvular incompetence) 등이 발견된다.
 * '''폐 관련 질병''' - 폐에 물이 차는 [[흉수]](pleural effusion)이 자주 나타나게 되며, 드물게 [[간질성 폐 질환]](interstitial fibrosis)이 보여지기도 한다.
 * ''' 혈액 관련 질병''' - 만성질환에 동반되는 빈혈, 혈소판증가증(thrombocytosis).
 * '''안과(ocular) 관련 질병''' - 특히 눈의 하얀 부분인 상공막의 염증(episcleritis)으로 인해 눈이 자주 충혈되거나 통증이 나타나게 된다.
특이하게, 류마티스 관절염과 [[간질성 폐 질환]]이 동반된 카플랜 증후군(Caplan Syndrome)이란 질병과, 류마티스 관절염 + 비장종대(splenomegaly) + 중성구 감소(neutropenia)가 나타나는 펠티 증후군(Felty syndrome)이 있다.

== 진단 ==
아래의 결과들을 통합해 류마티스 관절염을 진단하는 기준은 다음과 같다.
 * 염증반응에 의한 관절염이 3곳 이상 발견될 경우 - MCP, PIP, 손목, 팔꿈치, 무릎, 발목 등
 * 증상이 6주 이상 지속될 경우
 * CRP와 ESR의 수치가 높을 경우 (모두 염증 지표)
 * RF나 ACPA 항체가 혈청검사를 통해 양성으로 나타날 경우
 * 영상학적 검사

=== Rhemuatoid factor(RF) ===
주로 [[면역글로불린|IgM]] 형태로 IgG 분자의 Fc 부분에 결합하는 항체이다. 류마티스 관절염 환자의 70~80%는 혈청에서 RF가 발견된다[* 하지만 정상인의 약 3%에게서도 RF가 발견된다]. 특히 이 항체의 수치가 높을수록 류마티스 관절염의 예후(prognosis)가 나쁘다. 주의할 점은, RF 항체의 수치는 거의 대부분 일정하며 질병의 활동성과 관련이 없다. 그 외 류마티스 관절염의 예후와 관련된 증상으로, 피하의 결절(subcutaneous nodule), 가식성 관절염(erosive arthritis) 및 RF 항체의 자기 항체(autoantibodies to RF)의 발견 등이 있다.
=== Anti-CCP antibody(ACPA) ===
ACPA(anticitrullinated peptide/protein antibodies)는 cirtruline을 가진 단백질에 대한 항체이다. 특이도는 RF보다 높지만, 약 50%의 환자에서 보여진다. 이때 RF와 ACPA가 동반으로 발견될 경우 가식성 관절염(erosive arthritis)이 나타날 확률이 높다고 한다. 그 외, ESR과 CRP의 수치가 증가하게 되며, [[빈혈]](anemia of chronic disease) 및 혈관염(vasculitis) 등이 보여지기도 한다.
=== 영상검사 ===
그 외 영상학적 검사를 통해, 손가락 뼈의 골부피 저하(loss of juxta-articular bone mass), 관절열극의 감쇠(narrowing of the joint space), 뼈의 부식(특히 marginal erosion) 등이 발견되게 된다.
== 치료 ==
[youtube(ELTi_S2sA4w)]
치료의 목적은 완치보다는 악화 방지와 관절의 통증 완화이다. 재활, 수술 등 다양한 방식이 있지만, 약물치료가 대표적이다. 
=== 약물치료 ===
약물치료는 크게 3가지로 염증 완화에 주안점을 둔다 [[당질 코르티코이드|당질 코르티코이드(Glucocorticoid)]][* 경구용으로는 프레드니손(Prednisone), 주사용으로는 메틸프레드니솔론(Methylprednisolone), 트리암시놀론 계(Triamcinolone hexacetonide, triamcinolone acetonide) 약물 등이 항염증제로 처방된다.], [[NSAID]]s, DMARDs. 보통 스테로이드라 하는 당질 코르티코이드는 해당 문서를 보면 알겠지만 항염증 효과가 짱짱하지만 전신에 작용하여 부작용이 크므로, 장기적으로 권장되지 않는다. 그래서 류마티스 관절염 치료법의 근간은 [[NSAID]]와 DMARDS라 불리는 항류마티스 약제이다. 

일반적으로 류마티스 관절염 환자는 DMARDs(Disease Modifying Antirheumatic Drug)계열 약으로 치료한다. 대부분 질병이 진단된 그날부터 투여하는데, 류마티스 관절염의 증상과 합병증의 발병률을 상당히 낮추게 된다. 하지만 효과가 나타나기까지 6주 정도 필요하며, 이때 비스테로이드 항염증제(NSAID)를 일차적으로 투여하게 된다. 만일 NSAID 투여 후에도 차도가 없을 경우 짧은 기간동안 [[스테로이드]]를 투여해 증상을 완화시킨다.[* 짧은 기간동안 - 혹은 급성악화의 경우 스테로이드를 쓰게 된다. 스테로이드가 가장 효과가 좋은 소염제지만 골다골증, (소아의 경우) 성장장애 등의 심각한 이상을 이르킬 수 있기에 사용이 제한된다.] 단 소아 류마티스 관절염의 경우 NSAID를 먼저 처방하며 항류마티스성 약제는 충분한 치료에도 불구하고 다발관절염으로 진행될 경우 처방하게 되는 2차 약제이다.

항류마티스약제의 종류는 크게 3가지이다.
 *Conventional DMARDs
 항생제나 항암제로 사용되다가 류마티스 치료에도 사용되는 약물이다.
  * 메토트렉세이트(MTX; Methotrexate) - 엽산길항제(folic acid)로, 항류마티스약제의 가장 기본적인 약물. 부작용으로 [[구토]], [[설사]], 구강 궤양(oral ulcers), 탈모(alopecia), 간세포 손상, 골수억제(bone marrow suppression), 폐섬유증으로 인한 [[간질성 폐 질환]](pulmonary fibrosis) 등이 나타날수 있다. 엽산 보충제와 같이 처방하게 되며, 환자의 [[간수치]]와 신장기능검사를 꾸준히 모니터링한다.
  * 하이드록시클로로퀸(HCQ; Hydroxychloroquine) - 항말라리아제중 하나로, [[루푸스]]를 치료하는 약물이기도 하며, 필요 시 [[쇼그렌증후군]] 환자에 처방하기도 한다. 메토트렉세이트에 비해 효과가 떨어진다. 2020년초 [[코로나바이러스감염증-19|코로나바이러스감염증-19(COVID-19)]] 범유행 시기에 치료제 후보로 급부상해 논란이 되었었다.  [[FDA|미국 식품의약국(US FDA)]] 에서 3월말에 COVID-19 치료제로 긴급 사용을 승인했었으나, 임상시험 결과 기 질병의 치료제로서의 미미한 효과 및 심장에 미치는 부작용 발생 등을 바탕으로 6월에 승인을 철회했다. 자세한 내용은 [[코로나바이러스감염증-19/치료/종류#s-4|코로나바이러스감염증 관련 사용중지된 치료방법]] 문서 항목과 [[https://www.fda.gov/media/139646/download|FDA 공식 발표자료]] 참조.
  * Sulfasalazine - 역시 메토트렉세이트에 비해 효과가 떨어진다. 
  * 심각한 환자의 경우 위에 언급된 세가지 약을 전부 쓰기도 한다.

 *Biologic DMARDs
 항체 제제 약물이다.
  * 항[[종양괴사인자]](Anti-TNF) 계열 - 메토트렉세에트 투여 후에도 증상에 차도가 없을 경우, 에테너셉트(Etanercept),  인플릭시맙(Infliximab) 등의 Anti-TNF 계열 약물을 이용하게 된다. 효과가 아주 좋다고 하지만 약물이 상당히 비싸며, 특히 면역 저하로 인해 [[결핵]]의 재활성화 등이 보여지게 된다. 미국의 경우 이 약물을 사용하기 전 PPD를 통한 [[결핵]] 검사가 필수로 동반된다.
  *  아달리무밥(Adalimumab):격주로 단회주사.
   * 에타너셉트:주 2회 투여, 주 1회 투여중 택 1.
  * T세포 공동자극 조절제
   * 아바타셉트(Abatacept):첫 투여 후 2주 간격 2회, 4주째 부터 4주 간격.
  * IL(인터루킨)-6저해제
   * 토실리주맙(Tocilizumab):전신형의 경우 2주 간격, 다관절형의 경우 4주 간격.  2세 이상에게만 투여된다.
 *Targeted synthetic DMARDs
 염증성 신호전달을 억제하는 약물이다. 대표적으로 JAK receptor inhibitor 계열이 있다. 주사로 복용해야 하는 biologic DMARDs와 다르게 경구 복용이 가능하지만, 감염 부작용이 있다.

=== 기타 치료법 및 연구 현황 ===
관절염이 심각할 경우 인공관절치환술(joint replacement)등의 외과적 치료를 시행하기도 한다.

2021년 7월자 [[http://www.healthinnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=24213]]에 따르면  류마티스 관절염은 완치보다는 '관해 달성'을 목표로 약물 치료 뿐만 아니라 체외충격파 치료, 관절주사시술, 도수치료, 추나치료 등의 다양한 의학적, 한의학적 방법을 통해 치료할 수 있으며 삶의 질을 향상시키기 위해 개개인의 상태 및 통증의 원인을 고려하여 치료해야 한다. [* 출처 : 헬스인뉴스(http://www.healthinnews.co.kr)]

최근에는 루푸스, 류머티즘 관절염 등 자가면역질환의 새로운 치료 방법이 제시되었는데, 콜레스테롤을 낮추면 인터루킨-27(염증물질)을 줄여 류머티즘 관절염, 루푸스, 건선, 섬유조직염(근섬유증)같은 자가면역질환을 치료할 수 있다는 과학적 근거가 밝혀졌다. 하지만 콜레스테롤을 낮추기 위해 스타틴 같은 부작용이 심한 약물을 복용하는 것도 문제가 될 수 있는데, 스타틴 대신 콜레스테롤 조절에 쓰이는 식물성 스테롤로 안전하게 콜레스테롤을 낮춰 루푸스, 류머티즘 관절염 같은 자가면역질환의 증상을 완화하고 질환을 효과적으로 관리할 수 있다면 이 식물성 스테롤이 새로운 대안이 될 수 있을 것으로 보인다.

2018년 5월자 [[http://v.media.daum.net/v/20180508180622668?rcmd=rn|동아사이언스의 기사]]에 따르면, '난치병으로 알려진 '루푸스' 병의 발병 원인을 국내 연구진이 규명했다. 특이하게도 루푸스, 건선, 류마티스 관절염 등 인체 면역계가 자기 자신을 공격하는 자가면역질환 환자에게 [[동맥경화]] 발병률이 매우 높다. 정연석 교수는 "이번 연구결과는 고지혈에 의해 유도된 인터루킨-27이 루푸스 질환을 유도한다는 사실을 동물모델에서 규명한 것으로, 자가면역질환의 새로운 치료제 개발에 실험적 근거를 제시한 것"이라고 밝혔다.'

== 기타 ==
2019년 병역판정검사 기준,
 * 확진을 받았고 방사선 검사 음성의 경우 4급 사회복무요원 소집대상자이며 
 * 확진을 받았고 방사선 검사상 골침식이나 미란이 보이면 5급 제2국민역 판정을 받고
 * 확진을 받았고 관절의 기능장애나 관절에 변형이 보이면 6급 병역 면제이다.
단, 소아류마티스(JRA)[* 소아특발성관절염 (JIA)]의 경우 소아류마티스 판정기준에 의거 별도로 판정하지만  관해상태일 때 3급이란 것을 제외하면 판정기준은 거의 동일하다. 어쨌든 류마티스 관절염일 경우 거의 높은 확률로 현역으로 갈 일은 절대 없다.

모든 병이 다 그렇지만, 류마티스도 일찍 잡아낸다면 꾸준한 치료로 악화를 최대한 늦춰 막을 수 있다고 한다.

[[한스 크리스티안 안데르센|안데르센]]의 사망 사유이기도 하다. 보디 히트와 로맨싱 더 스톤, [[누가 로져 래빗을 모함했나]]의 [[제시카 래빗]] 역으로 유명한 [[캐슬린 터너]]의 경우 이 병을 90년대부터 앓고 있어서 많이 역변했고 배우 활동을 잘 못하고 있다. 배우 [[제임스 코번]]이 1979년에 이 병이 발병하여 오랜 시간 고생했다. 
[[분류:근골격계 관련 질환 및 증상]][[분류:류마티스 질환]]
류마티스 관절염 (덤프버전으로 되돌리기)

캡챠
