가루다 인도네시아 152편 추락 사고
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}}} Garuda Indonesia Penerbangan GA 152
Garuda Indonesia Penerbsngan 152
사고조사보고서
1. 개요[편집]
1997년 9월 26일 가루다 인도네시아 152편이 산불로 인한 저시정에서 수마트라섬 북부 메단의 폴로니아 국제공항에 착륙을 시도하다 언덕이 있는 삼림지대에 충돌한 사고이다.
2. 사고 진행[편집]
2.1. 사고 전개[편집]
1997년 9월 26일 가루다 인도네시아 152편은 UTC 기준 4시 41분 자카르타 수카르노 하타 국제공항을 이륙하여 목적지인 수마트라섬 북부 메단의 폴로니아 국제공항에 UTC 06시 41분 도착할 예정이었다.
UTC 06시 12분 51초[1] 가루다 152편은 Medan 관제소에 15,000 피트로 하강을 요청했고 메단 관제소는 하강을 승인했다. 가루다 152편이 15,000피트로 하강하였고 메단 관제소는 Medan VOR/DME로부터 43노티컬-마일 거리에 있는 152편을 레이더로 컨택하였다. 이어서 메단 관제소는 05번 활주로에 착륙하기 위해 고도를 3,000피트로 낮추고 220노트로 감속하도록 지시하였다.[2]
UTC 06시 27분 12초 메단 접근관제소는 가루다 152편에게 Medan VOR/DME를 향해 고도를 유지하여 비행하도록 지시했다.[3]
UTC 06시 27분 50초 메단 접근관제소는 152편을 호출하여 활주로의 좌선회하여 Heading 240도로 비행하도록 지시를 내리려했다. 하지만 이때 관제사는 콜사인을 착오하여 실수로 '가루다 152편' 대신 'Merpati 152편'에게 Heading 240도로 좌선회할 것을 지시하였다. 이 무전에는 좌선회 후 항공기의 우측에 활주로가 있을 것이라는 정보가 포함돼 있었다.[4] 가루다 152편의 조종사들은 콜사인이 달랐으므로 당연히 이에 응답(Readback)하지 않았다.
UTC 06시 28분 13초 관제사는 다시 가루다 152편을 다시 호출하였고[5] 가루다 152편 조종사가 응답하자[6] 05번 활주로 ILS착륙을 위해 Heading 235로 좌선회하라고 지시하였다.[7]
UTC 06시 28분 52초 조종사가 관제사에게 산악지대와 떨어져 있는게 분명한지 확인을 요청했다.[8] 관제사는 이에 산악지대와 떨어져있는 것이 분명하며 Heading 215까지 계속 좌선회할 것을 지시한다.[9]
UTC 06시 29분 41초 메단 접근관제사는 가루다 152편에 2,000피트까지 하강할 것을 지시한다.[10]
UTC 06시 30분 04초 메단 접근관제사는 가루다 152편에 Heading 046으로 우선회하고 로컬라이저를 수신하면 보고할 것을 지시한다.[11] 하지만 가루다 152편은 무전을 잘못 듣고 'Heading 040으로 우선회'로 Readback하였다.[12] 이어서 가루다 152편은 지시와는 정반대로 좌선회를 시작했다. 이때의 고도가 2,600피트였다.
UTC 06시 30분 33초 부조종사가 기장에게 우선회라고 조언했고 곧이어 메단 접근관제소에 좌선회가 맞는지 우선회가 맞는지 확인을 요청했다.[13]
UTC 06시 30분 39초 메단 접근관제사는 우선회라고 확인해주었다.[14] 이때 가루다 152편은 수평비행으로 복귀했다.
UTC 06시 30분 51초 메단 접근관제사는 가루다 152편에 좌선회를 하고 있는지 우선회를 하고 있는지 확인을 요청했다. 가루다 152편은 “We are turning right now”라고 응답하였고, 이때 152편의 비행기록에는 수평비행을 하고 있다가 우선회를 하기 시작하여 Heading 135도를 지나치고 있었으며 기압고도계는 2,035ft를 통과하여 하강하고 있던 것으로 기록되었다.
UTC 06시 31분 05초 메단 접근관제사는 좌선회를 계속할 것을 지시했다.[15] 가루다 152편은 우선회를 하는 중인데, 좌선회가 맞는지 확인을 요청했다.[16] 메단 접근관제사는 OK라고 응답했다.[17] 이때 가루다 152편의 비행기록에는 2,000피트를 지나쳐 계속 하강중인 것으로 나타났고 메단 접근관제사는 당시 152편이 최소고도 2,000피트 아래로 내려가 1,800피트였다고 진술했다. 또한 152편의 비행기록에는 24.3도 기울기로 우선회중 10.2도로 되돌렸다가 다시 25도로 우선회를 계속한 것으로 나타났다.
UTC 06시 31분 32초 가루다 152편의 조종실 음성기록장치에 나무와 충돌하는 소음이 녹음되었다. 최초로 나무에 부딪힌 시점의 고도는 해발 1,550피트였다. 나무와 부딪힌 시점에서 우측 날개는 부서지고말았다. 152편은 최초의 나무 충돌지점에서 600m[18] 떨어진 곳에 추락하였다.[19]
2.2. 인명 피해[편집]
조종사 2명, 객실 승무원 10명, 승객 234명 전원이 사망했다.
3. 사고 조사[편집]
NTSC[20], BEA[21], AAIC[22], ATSB[23], AAIB[24], CAAS[25], IIC[26], 에어버스가 사고 조사에 참여하였다.
3.1. 사고 기종[편집]
사고기는 A300B4-220FFCC 형식[27]으로 A300B4의 항공기관사석을 삭제하여 2인 승무가 가능하도록 조종석이 변경된 모델이다. 이 FFCC 타입의 조종석은 A300-600과 달리 전자식 디스플레이가 전혀 존재하지 않았고 아날로그 계기로만 구성되어 있다.
사고기의 제작년도는 1982년으로 기령은 15년이었다.
3.2. 운항승무원[편집]
기장은 적합한 운송용 조종사 면장(ATPL, Airline Transport Pilot License)을, 부조종사는 사업용 조종사 면장(CPL, Commercial Pilot License)을 취득하고 있었으며 가루다 항공의 노선 운항 심사에 합격한 상태였다.
3.2.1. 기장[편집]
A300-600 Rating을 취득하여 A300-600을 조종하다가 정규훈련보다 단축된 기종전환 훈련을 받고 A300B4 Rating을 취득한 상태였다. 총비행시간이 11,978시간이고 A300B4 기종으로는 782시간을 비행하였다.
3.2.2. 부조종사[편집]
DC-10-30과 B747-200 기종의 항공기관사였으나 정규 기존전환 훈련을 받고 A300B4 Rating을 취득하여 부조종사가 되었다. 총비행시간 709시간에 A300B4 기종의 비행시간도 709시간이었다.
3.3. 기상 상태[편집]
사고 당시 실제로 관측된 기상정보는 다음과 같다. 폴로니아 공항의 ILS 계기 접근/착륙을 위한 최소 시정은 800m였다.
UTC 05시 30분 연기로 시정이 400m에 불과했다.
UTC 06시 00분 시정 400m.
UTC 06시 30분 시정 500m.
UTC 07시 00분 시정 500m.
3.4. 공항 시설[편집]
NDB, VOR/DME, ILS 모두 정상 동작중이었다.
사고시점의 폴로니아 공항의 레이더는 분당 5회전으로 12초에 한 번 업데이트가 되는 상황이었다. 레이더 기록장치는 설치되어 있지 않았다.
3.5. 공항 표준 접근절차와 관제 지시[편집]
폴로니아 공항은 에이프런 외에 평행 유도로가 없어 23번 활주로로 이륙하고 05번 활주로로 착륙하는 것이 관행이었다.
152편처럼 동쪽에서 접근하는 항공기는 Medan VOR/DME를 향해 Heading 316도로 접근하여 Medan VOR을 통과한 후 Heading 226도로 좌선회하여 활주로와 평행하게 비행하고 다시 Medan VOR에서 6.6 노티컬 마일 지점에서 Heading 076도로 좌선회하여 기체의 왼쪽에서 ILS 신호를 캡처하고 ILS 신호를 캡처한 후에는 다시 Heading 046으로 좌선회하여 활주로 정렬을 마치도록 되어있었다.
하지만 가루다 인도네시아 152편의 어프로치 중 23번 활주로로 이륙하는 다른 항공기가 있었기 때문에 관제사는 활주로 남쪽에서 선회하도록 유도하였다.
3.6. 조사 결과[편집]
- 23번 활주로에서 이륙하는 항공편으로 인해 관제사는 152편을 표준 접근절차와 달리 활주로 남쪽에서 접근하도록 유도하였는데, 차트를 참고하여 활주로 북쪽 접근하던 조종사는 관제지시와 차트 사이에서 착오를 일으켰다.
- 23번 활주로 이륙과 05번 활주로 착륙이 이뤄지는 폴로니아 공항의 관행은 항공 안전을 저해하는 것으로 드러났다.
- 사고 당시의 시정은 500m로 ILS 계기접근 착륙을 위해 필요한 최소 시정 800m에 미달했음에도 활주로가 폐쇄되지 않았다.
- 운항관리자는 조종사들과 도착지 기상정보에 대해 논의를 하지 않았다.
- 동일한 공역에 동일한 숫자코드의 항공편이 존재함으로써 비행 안전상에 위험을 초래했다.
- MEDAN ATC의 업무는 최소 60명이 필요한 수준이었으나 실제 충원은 37명에 불과했다. 게다가 관제사들은 위기 상황이나 응급 상황에 대한 지속적인 교육을 받지 못했다.
- 관제사는 최초 선회 벡터 지시에서 콜사인을 잘못 호출하는 실수를 하였다. 이후 다시 벡터를 지시하면서 표준절차와 달리 좌선회한 후 항공기의 우측에서 로컬라이저 신호를 인터셉트한다는 점을 고지하지 못하였다.[28]
- 접근관제사와 조종사는 벡터 유도 과정에서 좌선회와 우선회 사이에서 계속 혼란이 일어났으며 처음의 잘못된 콜사인을 제외하고도 5번의 선회지시가 152편에 내려졌다. 하지만 가루다 152편은 제때 선회지시를 이행하지 않았다.
- 폴로니아 공항에 대한 최소 유도 고도[29]에 대한 차트가 부정확하여 필요한 고도보다 1000피트나 낮게 설정되어 있었다.
- 152편은 접근절차와 관제 지시에 따라 최소 유도 고도 2,000피트를 유지했어야 하지만 1,550피트까지 하강하여 추락하였다. 2,000피트 아래로 내려간 원인으로 조종사가 자동조종장치의 고도 설정을 잘못했을 가능성이 높다.
- 비행기록장치에는 GPWS 경고가 정상적으로 발생한 것으로 기록되었으나 조종실 음성기록장치에는 어떠한 경고음도 녹음되지 않았다.
4. 기타[편집]
항공 사고 수사대 시즌 17에서 "Lethal Turn"이라는 제목으로 방영되었다.
이 문서의 내용 중 전체 또는 일부는 2023-11-09 05:06:13에 나무위키 가루다 인도네시아 152편 추락 사고 문서에서 가져왔습니다.[1] 현지시간은 UTC+7로 13시 12분 51초[2] UTC 06시 20분 47초, Bouraq 항공 683편이 23번 활주로로 이륙할 예정이었다.[3] "Indonesia one-five-two maintain three thousand feet for a while. Maintain Heading Medan VOR, traffic no still taxi Runway Two Three."[4] “Merpati one-five-two you turn left heading two-four-zero vectoring for ILS runway zero-five from the right side. Traffic now about rolling..”[5] “Indonesia one-five-two do you read?”[6] “Indonesia one-five-two Say again?"[7] “OK. Turn left heading two-four-zero err.. two-three-five now, vectoring for ILS runway zero-five.”[8] "One five two heading two three five, confirm are we clear from the er... mountainous areas?"[9] “Affirm Sir. Continue turn left on heading 215”.[10] "Indonesia one-five-two traffic clear. Descend to two thousand feet."[11] “Turn right heading zero four zero Indonesia one five two check established”[12] "Turn right heading zero four zero Indonesia one-five-two check established."[13] "Indonesia one-five-two confirm turning left or turning right heading zero four six?"[14] “Turning right Sir”[15] "One-five-two OK continue left turn now."[16] “Err...confirm turning left we are starting to turn right now”[17] "Aduh! OK, OK."[18] 수평거리 500m[19] 조종석 음성 녹음 장치에 녹음된 조종사들의 마지막 음성은 신은 위대하다......였다.[20] National Transportation Safety Committee, 인도네시아[21] Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile, 프랑스, [22] Aircraft Accident Investigation Commission, 일본[23] Australian Transport Safety Bureau, 오스트레일리아[24] Air Accident Investigation Branch, 영국[25] Civil Aviation Authority of Singapore, 싱가포르[26] Institute of Informatics and Communication, 인도 델리 대학교[27] Forward-Facing Crew Compartment[28] 표준절차를 따르면 좌선회한 후 항공기는 계속 좌선회하여 항공기의 좌측에서 로컬라이저 신호를 인터셉트한다.[29] Minimum Vectoring Altitude