심전도

1. 개요[편집]

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심전도(心電圖, Electrocardiogram; ECG[2])는 심장의 전기적 활동을 분석하여 파장 형태로 기록한 것을 말한다. 심장의 근육 세포들은 전류에 반응하여 수축·이완하며, 이러한 활동은 심장의 전도계에서 흘려보내는 전류에 의해 통제된다. 따라서, 심장의 전기적 활동을 분석하는 것으로 심장에 어떤 일이 일어나고 있는지 알 수 있다. 심전도를 최초로 고안한 사람은 네덜란드의 생리학자 빌렘 아인트호벤(Willem Einthoven)[3]으로, 이 공로로 1924년 노벨 생리의학상을 수상했다.

심전도 측정은 지역 내과 의원이나 대형 순환기내과 병원에 방문하여 의사의 진료를 받고[4] 전문기기를 통해 측정할 수 있다. 응급상황으로 인해 119에 신고를 하게 되면 구급차에 타는 순간부터 측정이 시작된다. 부정맥, 협심증, 심근경색 등 심혈관 문제로 구급차에 타게 된다면 심전도의 중요도는 더욱 높아진다.

일시적인 심전도 검사에서 문제점이 발견되지 않은 환자들에게는 24시간 심전도 검사, 일명 '홀터(Holter) 검사'를 실시한다. 계속 몸에 붙이고 다닐 수 있는 심전도 전극과 기록기를 하루 동안 계속 달고 다닌다. 부착하고 나면 집에 돌아가 일상생활을 해도 되지만 샤워는 할 수 없으며 다음 날 같은 시각에 내원하여 기계를 반납한다. 이를 통해 2~3분의 일시적인 검사에서는 발견되지 않았던 부정맥이나 좋지 않은 예후들을 파악할 수 있다.

2. 심장의 전도계[편집]

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심장의 전도계는 꽤나 복잡하지만, 일단 제일 대표적인 요소로 동방결절(Sinoatrial Node)과 방실결절(Atrioventricular Node)을 꼽을 수 있다. Sinoatrial Node(줄여서 SA Node)는 심장의 기본적인 페이스메이커로써, 정상적인 심장이라면 동방결절에서만 전류 신호가 발생한다. 방실결절, Atrioventricular Node (줄여서 AV Node)는 동방결절에서 발생한 전류를 일시적으로 묶어두는, 일종의 커패시터 같은 역할을 한다.

방실결절 자체는 단순히 신호를 막는 역할밖에 못하지만, 방실결절과 전도계가 연결되는 부분은 전류 신호를 발생시킬 수 있다. 동방결절이 멀쩡히 작동 중인데 갑자기 방실결절의 연결부가 전류를 제멋대로 내보내기 시작하면 심장 박동에 문제가 발생한다. 방실결절과 동방결절 사이에서 전류가 제멋대로 감도는 경우 심방이 제멋대로 뛰기 시작하며 (Atrial Flutter: 심방조동), 악화될 경우 심방이 아예 벌벌 떠는 Atrial Fibrillation(심방세동) 상태로 돌입한다. 일반적으로 빈맥을 동반하는데, 맥박수가 낮은 경우는 오히려 예후가 더 좋지 않다. 방실결절에서 제멋대로 발생한 전류가 심실 쪽으로 흘러들어가면 당연하지만 즉시 심장마비가 된다.

하지만, 방실결절의 연결부가 전류를 내보내는 상황이 무조건 나쁜 상황은 아니다. 동방결절이 제 역할을 할 수 없을 때, 운이 좋다면 방실결절이 후속 페이스메이커가 되어 심장을 정상적으로 박동시킬 수도 있다. 이 경우 나머지 파형은 다 정상인데, P 파형만 뒤집혀 있는 경우를 볼 수 있다. 이게 정상 BPM을 보인다면 동방결절이 작동 불능 상태지만, 방실결절이 대신 페이스메이킹을 하고 있는 경우 = 심장마비가 왔었지만 방실결절이 정상화 시킨 것[5]이지만, 서맥인 경우는 단순 서맥이길 바라며 박동수를 올려봐야 하며, 방실결절이 페이스 메이킹을 하는 정상적 심장 상태가 아니라면 위험하다.

방실결절이 동방결절의 신호를 제때 심실로 흘려보내지 않는 경우에는 심실의 박동이 늦어지게 되는데, 이것 자체는 일단 큰 문제는 없다. 만약 방실결절이 전류를 전혀 흘려보내지 못할 경우 심실로는 아무 전류 신호도 가지 않아 정상적으로 박동을 하지 못하게 되며, 이 때는 P 파형만 잔뜩 보이고, QRS-T는 하나도 없는, 1차 심실 정지로 직행할 수 있으므로, 타이밍에 맞춰서 심실을 자극하는 페이스메이킹이 필요해지게 된다. 동방결절, 방실결절이 둘다 뻗어버린 경우에는 당연히 둘 다 따로따로 페이스메이킹을 해줘야 한다. 단, 심방이 완전히 뻗어버린 경우에는 방실접합부 페이싱만 필요하게 된다.

이론 상 심방 없이도, 심지어 우심실이 정지해도 대동맥과 연결된 좌심실만이라도 멀쩡히 작동한다면 일단 피는 돌기 때문에 뇌세포가 죽는 것은 면할 수 있다. 물론 심장의 효율이 극도로 저하되므로, 제대로 된 생활은 불가능하겠지만, 죽지는 않는다.

동방결절과 방실결절이 모두 뻗어버릴 경우 양각(Bundle Branch)[6]이 페이스메이커 행세를 하게 된다. 이렇게 동방결절이 뻗었을때 다른 전도계가 신호를 자체 생성하는 것을 탈출이라고 하는데, 동방결절에서 멀리 떨어지면 떨어질수록 신호 생성 속도가 느려져 맥박이 느려진다. 방실결절까지는 그냥저냥한 맥박수를 보이지만, 심실쪽까지 밀려나 버리면 엄청나게 느려진다. 탈출 메커니즘을 통해 페이스메이커가 살아있더라도 맥박수가 낮으면 인위적인 페이스메이킹이 필요하게 된다.

주의할 것은 전도 이상과 심장 구조 혹은 기능의 이상은 별개로 봐야 한다는 것이다. 전도 이상의 경우 나머지 부위들이 제대로 살아만 있으면 저절로 회복되는 경우도 많고, 급성 부정맥이 오더라도 제세동에 회복되어 후속 조치를 기다리는데 문제가 없다. 그러나 급성 심근경색 등으로 심장의 세포 자체가 죽어나간 경우에는 일시적으로 혼란한 전도계를 되살리더라도 심장이 살아나지는 않는다. 일반적으로 전도 이상은 정상 심장에서도 종종 나타나지만 심근증에서 나타나면 사망으로까지 이어지는 결과를 낳는 이유가 이것이다.

3. 심전도의 구성 요소[편집]

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3.1. 기본 파형[편집]

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심전도로 보여지는 파형은 P, QRS Complex, T, (U)로 구분된다. 정상적인 심전도는 P-QRS-T-(U)의 반복이다.

• P: 동방결절에서 전류 신호가 발생하고, 이것이 심방을 극성화 시키면서 판막의 심근이 수축하고[7]
  판막이 닫힘과 함께 피가 심방으로 흘러들어온다.
  , 심방이 비극성화 되면서 판막의 심근은 다시 이완[8]
  판막이 열림과 함께 피가 심실로 흘러 들어간다.
  된다.방실결절이 페이스 메이킹 중이라면 P 파형이 뒤집힌다. P파의 폭은 심방의 전도시간을 의미하며 정상범위는 0.12초 이내이다. 이것이 비정상적으로 증가하면 좌심방의 확장을 시사한다. 또한 크기는 심방의 근량을 의미하며 정상범위는 심전도 검진표상 2.5mm 이내다. 역시 이것보다 크면 우심방의 확장을 의심해 볼 수 있다.

• P-Q: 전류 신호가 심장을 자극하지 않는 휴지기라서 일직선으로 표시되며, 이때 P의 반응으로 극성화되었던 심방이 수축한다. 또한 심방이 수축할 때 심실이 반응하지 않도록 방실결절이 전류 신호를 묶어놓는다.

• QRS Complex: 방실결절이 전류신호를 놓아주면(Q), 심실이 즉시 극성화었다(R)가 곧바로 비극성화(S)된다. 이 과정에서 심실의 판막의 심근이 수축한다.[9]
  즉 폐동맥/대동맥으로 피가 흐를 수 있도록 심실의 판막이 열리게 된다.
  (QRS 타이밍에선 아직 심실은 박동하지 않았다.)

• S-T: S와 T의 사이이며 전류 신호가 심장을 자극하지 않는 휴지기라서 일직선으로 표시된다. 이때 QRS의 자극에 반응한 심실이 수축하고 심실에 있던 피가 폐와 신체 곳곳으로 출발한다.

• T: 심실이 다시 약하게 극성화되었다가 다시 비극성화되면서 심실과 심실 판막의 심근이 동시에 이완된다.[10]
  심실의 판막이 닫힌다.
  T파의 정상 범위는 사지유도일경우 5mm이내, 흉부유도일경우 10mm 이내이다. 만일 이보다 올라가면 심근의 허혈이나 고칼륨혈증을 의미하며, 평탄하거나 반대 방향일 경우도 역시 심근허혈을 의심할 수 있다.

• U:(만약 보일 경우) 심실중격[11]
  좌우 심방, 심실의 경계에 있는 근육으로, 격벽 역할을 함
  (Intraventricular septum)의 재극성화로 인해 발생한다고 추정된다. 일반적으로는 보이더라도 매우 낮은 진폭을 가지고, 대다수는 아예 보이지 않는다.

이 영상을 보면 이해가 갈 것이다. 한글 자막을 지원한다.



T 자리에 R이 끼어드는 경우를 특별히 R on T 현상(R on T Phenomenon)이라 하는데, 분류상으로는 심실 조기수축(Premature Ventricular Contractions, PVC)의 일종이다. 물론 흔한 PVC와 달리 이건 매우 위험하므로 따로 이름이 붙었다. R on T는 심실이 충분히 재극성화되기 전에 갑자기 다시 비극성화되는 상황으로, 심장마비로 직행하는 지름길이다.[12] 매 정상 박동마다 R-on-T가 따라붙는 경우 처럼 R-on-T가 규칙적인 경우에는 정상적으로 통제가 되고 있는 것으로 판단하지만,[13][14] R-on-T가 랜덤한 경우는 사실상 심장마비라고 할 수 있어 언제 갑자기 심실빈맥 → 심실세동 → 심정지로 직행할 수 있다. 같은 원리로, 평소에는 그저 심전도에서 밥먹듯 볼 PVC도, 비정상적으로 자주 발생하는 경우는 R-on-T와 다를게 없을 수 있다. 어쨌든 둘 다 일단은 PVC의 범주에 들어가니 전혀 다르면서도 비슷한 셈이다. 심장이 건강한 사람에게서 조기수축으로 R-on-T가 잘 발생하지는 않는다. 갑자기 튀어나오는 조기수축이라도 정상심박 이후[15] 심실이 전기를 받을 수 있는 특정 상태일 때 일어나기 때문이다. 보통은 T파 이후에 나타나게 된다. 또한 R-on-T가 발생한다고 모두 심실빈맥으로 직행하는 건 아니라 심장기능이 완벽하다면 비정상적인 수준의 에너지가 외부로부터 가해지는 게 아닌 이상 걱정할 것은 없다. #]

R on T를 인위적으로 발생시키는 경우도 있다고 한다. 이식형 심장충격기의 기능 확인을 위해 인위적으로 심실 세동을 유도할 때 발생시킨다고 한다.

또한 R on T 현상 외에도, P가 끼어드는 현상도 존재한다(P-on-T Phenomenon). 심방의 조기박동이 너무 빠르게 나와 직전 박동의 T파 위나 앞에 나타나는 경우를 말하는데, 대부분은 방실전도가 차단되기 때문에 QRS파가 뒤따라 나오지 않아서 동정지(Sinus Arrest)나 동방차단(SA block)처럼 보인다. 드문 경우지만 발작성 심방세동(Atrial fibrillation)을 촉발할 수 있다.

3.2. 12유도[편집]

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정석적인 심전도 검사는 몸 이곳저곳에 12개의 전극을 붙여 각기 다른 모양의 파형이 나오는데 이를 12유도라 한다. 이 중 흉부의 정해진 위치에 붙이는 V1, V2, V3, V4, V5, V6를 흉부유도, 사지 말단부에 붙이는 Lead Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, aVR, aVL, aVF를 사지유도라 한다. 이중 Lead I, II, III는 표준 유도라 하며, 아래의 심전도 영상 파형은 표준 유도 중 Lead II가 기록하는 파형이다. 자세한 내용은 이 링크 참조 바란다.

12유도 읽는 법(영어)

4. 심전도의 리듬 유형[편집]

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이하의 리듬 유형은 단편적인 정보로 실제 적용하여 진단하는 것은 어려우며, 이상이 있는 경우 병원에 가야 한다.[16]

기본적으로, 맥박이 정상이고 리듬이 규칙적이면 목숨에 지장을 주진 않는다. 심지어 R-on-T가 발견되더라도 규칙적이라면 어지간해선 위험하지 않다.[17] 반면, 서맥이 발견되었다면 매우 치명적이며, 빈맥이면서 의식불명인 경우도 매우 치명적이다.[18][19]

한 줄로 요약하면 뇌세포에 혈액이 잘 공급되고 있는가?가 핵심이다.[20]

아래에 삽입된 심전도를 나타낸 영상들은 거의 모두 연출이다. 영상을 자세히 살펴보면 5초 정도의 짧은 부분이 반복된다. 다만, 일부 영상은 실제 상황이 포함되어 있다.

4.1. Sinus Rhythm (동성 리듬)[편집]

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4.1.1. Normal Sinus Rhythm (정상 파형)[편집]

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맥박이 60~100 사이이며, P-QRS-T가 정상적이고 규칙적으로 반복된다. 과호흡 때문에 전극이 움직일 경우 이렇게 찌그러지기도 한다.

평상시에 이 파형이 아닌, 밑의 나머지 파형을 보인다면 부정맥이다.

4.1.2. Sinus Tachycardia (동성 빈맥)[편집]

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P-QRS-T가 정상적이고 규칙적이지만 맥박이 평소보다 빠른 상태다. T와 S의 간격이 매우 짧아져서 T와 S가 반쯤 합쳐진 상태가 되기도 한다. 보통 격한 운동을 했거나 크게 놀란 경우, 식후, 혹은 불안한 상태[21]일 경우 이 리듬이 보이게 되며, 이는 체내에 더 많은 양의 산소를 공급하기 위한 자연스러운 현상이다. 다만 아무 이유 없이 이 리듬이 보이거나, 혹은 그러한 환자의 의식이 없는 경우에는 심각한 상황으로, 즉시 응급조치가 행해져야 한다.[22]

동성 빈맥 중에는 Inappropriate Sinus Tachycardia(부적절 동성 빈맥)이라는 것이 있는데, 아무런 이유 없이 휴식 상태에서의 심박수가 100을 넘는 경우[23] 또는 일평균 심박 수가 90회 이상일 경우다. 또는 수면 시의 심박수가 70~90회일 때, 최소강도의 운동으로도 심박수가 150이 되는 경우에도 부적절 동성 빈맥으로 진단될 수 있다. 동성 빈맥이 발생할 수 있는 다른 요인을 모두 배제했음에도 불구하고 동성 빈맥이 나타날 경우에는 최종적으로 부적절 동성 빈맥으로 진단되는데, 남자보다 여자에서 좀 더 많이 발생하며, 젊은 사람들에게 잘 나타나는 경우가 많다. 임상적 예후는 비교적 양호하다. 또한 부적절 동성 빈맥과 심혈관계 질환과는 서로 상관관계가 없는 것으로 알려져 있다. IST의 원인은 명확하지는 않지만, 가설 중 하나로 자가면역항체로 인해 발생한다는 가설이 있다.

4.1.3. Sinus Bradycardia (동성 서맥)[편집]

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P-QRS-T가 정상적이고 규칙적이지만, 맥박이 지나치게 느리다. 운동선수에게는 일반적일 수 있지만,[24] 일반인은 그럴 일이 별로 없다. 증상이 없는 사람의 경우에는 특별한 치료가 필요하지 않지만, 숨이 차고 어지러우며 쉽게 지치고 흉통을 느끼는 증상 등이 있는 환자나 의식이 없는 환자에게서 이 리듬이 발견된다면 매우 심각한 상태로써, 맥박을 올리기 위한 응급조치가 실행되어야 한다.

환자의 상태에 따라 Atropine 같은 강심제를 이용한 Cardioversion, 페이스메이커를 삽입 등 조치 방법은 매우 다양하다. digitalis, beta-blockers, 또는 calcium channel blocker등의 "혈압약"을 투약 중이던 환자는 용량을 감량하거나 중단하고, 전해질이나 acid-base disorder를 확인한 후 기저질환의 교정 및 치료가 시작되어야 한다.

동성 리듬이기는 하나 결코 안전하지 않으며, 이 리듬은 심장이 죽어가고 있다는 경고일 수도 있다.

4.1.4. Sinus Arrhythmia (동성 부정맥)[편집]

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4.1.5. Sinus Pause (동정지)[편집]

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동정지 후 SA node가 아닌 다른 페이스메이커(방실접합부나 심실 등)에서 탈출 리듬이 나오면 Sinus Arrest로 분류하지만 보통 Sinus Pause와 혼용해서 쓴다.

4.2. Wandering Atrial Pacemaker (이동심방박동조율기)[편집]

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P파의 모양이 계속 변하는 것이 특징.
심장박동을 조율하는 부위가 SA node에서 심방이나 방실결절로 옮겨다니며 나타난다.

4.3. Early Repolarization (조기 재분극)[편집]

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ST분절의 상승 시 기록되는 심전도 파형. 이외에도 통벽성 심근손상(Transmural Ischemic Injury), 관상동맥질환, 심외막염, 정상인 중 일부에게서 나타날 수 있다.

QRS파와 ST분절의 경계 지점인 junctional point(J-point)가 상승하여 slur 또는 notch가 생기는 파형으로[25], ST분절의 상승이 동반되기도 한다. 심장의 이온 통로에서 재분극이 정상보다 빠르게 일어나서 나타난다고 추정된다.[26]
전체 인구의 3~24%(약 13%)가량에서 나타나는 파형이고 주로 젊은 남성과 운동선수에게서 많이 나타난다. 정상적인 경우 50세가 넘어가며 나이가 들면 대체로 사라진다.

정상 파형의 아형으로 취급되어 왔으며 당연히 치료도 없었지만, 최근 연구에서 특발성 심실세동[* 특발성, 즉 알 수 없는 이유로 갑작스레 발생하는 심실세동이다.]과 그로 인한 돌연사와 상당히 연관되어 있다는 연구가 쏟아지면서 J파 증후군 혹은 조기 재분극 증후군(ERS, Early Repolarization Syndrome)이라고 부르기도 한다.

J-point 상승이 측부 유도(lead aVL, lead I, lead V5, lead V6)에서 관찰될 경우(Type 1) 여전히 정상으로 취급하지만, 나머지 경우는 위험하다.

하부 유도(lead II, lead III, lead aVF)에서 관측될 경우(Type 2) 사망률이 유의미하게 올라가기 때문에 유의해야 하며, 측부 유도와 하부 유도에서 모두 관측될 경우(Type 3) 정말 위험하기 때문에 항시 주의해야 한다.

무엇보다도 조기 재분극 증후군의 가장 무서운 점은 아직 치료 방법이 없음은 물론이고 발병 기전마저 명확하지 않다는 것이다.

4.3.1. Isolated right precordial J wave[편집]

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일반적인 조기 재분극과는 다르지만. 만약, J 파형이 우측 흉부유도에 나타나는 경우[27]는 브루가다 증후군[28]과 비슷한 패턴을 표현할 수 있으며, Isolated right precordial J wave로 분류되기도 한다.

4.4. Junctional Escape (방실접합부 이탈리듬)[편집]

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PQ Interval이 120ms 이하로 나타나고, P가 뒤집히거나 아예 나타나지 않는 파형으로, 동방결절이 뻗어버리고 방실결절이 페이스메이커 행세를 하고 있는 경우 이 리듬이 발견된다.

4.4.1. Junctional Bradycardia (방실접합부 서맥)[편집]

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QRS-T가 정상이지만, P가 뒤집혀있거나 파묻혀서 잘 보이지 않으며, 심박수는 40 미만으로 서맥 상태이다. 맥박을 올리기 위한 응급조치가 실행되어야 한다. 방실결절이 페이스메이커를 대체하고는 있지만, 어딘가에 심각한 문제가 남아있을 수 있다.

4.4.2. Accelerated Junctional Rhythm (가속된 방실접합부 이탈리듬)[편집]

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리듬이 규칙적이고, QRS-T가 정상이고 P가 뒤집혀있거나 파묻혀서 잘 보이지 않으며, 정상 맥박을 보인다. 당연히 서맥이 동반된 방실접합부 이탈리듬에 비해 예후가 훨씬 좋다. 이 리듬이라고 해서 아무 문제가 없을리는 만무하지만[29], 혹, 진짜로 별다른 문제가 없다면 방실결절이 페이스메이커 행세를 제대로 하고 있는 것이라 할 수 있다. 평소에는 축전기의 역할을 하던 방실결절이 이 상황에서는 굉장히 중요한 안전장치가 된다.

4.5. SA Block (동방전도 차단)[편집]

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[youtube(kOq2Bk4TVQs]

동방결절의 전기발생이 심방으로 전도되는데에 장애가 있는 것을 말한다.

4.5.1. SA Block 1st Degree (동방 1도 차단)[편집]

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동방결절의 전기발생과 심방에서의 탈분극 사이 시차가 있는 상태로 일반 심전도로 구별하기 어렵다.
전기생리학검사에서 동방결절 위 전기도(mapping)을 얻으면 감별이 가능하다.

4.5.2. SA Block 2st Degree Type 1 / Mobitz Type I or Wenckebach Block (동방 2도 차단 모비츠 1형)[편집]

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PP 간격이 점점 짧아지다가 P-QRS-T 가 모두 탈락된다.

4.5.3. SA Block 2st Degree Type 2 / Mobitz Type II (동방 2도 차단 모비츠 2형)[편집]

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PP간격의 변화 없이 P-QRS-T가 모두 탈락된다. 이때 발생하는 휴지기는 탈락 전 PP간격의 배수(보통 2~4배)이다.
길어진 휴지기로 방실접합부나 심실에서 탈출리듬이 나올 수 있다.

4.5.4. SA Block 3st Degree (동방 3도 차단)[편집]

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동방결절의 전기발생이 심방으로 전도되는데 완전히 차단되었다. 동정지(Sinus Arrest)와 임상적으로 거의 동일하기 때문에 심전도 상으로 구별하기 어렵다.
이 또한 동방 1도 차단처럼 전기생리학검사에서 동발결절 위 전기도(mapping)을 얻으면 감별이 가능하다.
방실접합부나 심실에서 탈출리듬이 나오지 않을 경우 치명적인 심장 무수축이 나타날 수 있다.

4.6. AV Block (방실전도 차단)[편집]

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방실결절에서 동방결절의 신호를 제때 흘려보내지 않는 경우에 발생한다.

4.6.1. AV Block 1st Degree (방실 1도 차단)[편집]

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[30]
엄밀히 말하면, 1도 차단은 전도시간만 지연되는 것이므로 전도 차단이라고 할 수 없으나 전통적으로 1도 차단으로 분류한다.

P-QRS-T 리듬이 보이지만, 중간중간 P와 QRS 간의 간격이 늘어지는 구간이 발생한다. QRS-T가 실종되는 구간은 없다. 어쨌든 문제는 없이 정상적으로 생활할 수 있다.

하지만 QRS 폭이 넓은 경우, 방실결절 이하에서 전도 지연이 일어나는 경향이 있고, 후술할 고도 방실차단으로 발전할 수 있다.

4.6.2. AV Block 2nd Degree Type 1 / Mobitz Type I or Wenckebach Block (방실 2도 차단 모비츠 1형)[편집]

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P-QRS-T 리듬이 보이지만, P-R간격이 정상이다가 점점 늘어지며, QRS가 한 차례 사라지고 다시 정상 간격으로 돌아왔다가 P-R간격이 늘어지기 시작하며 QRS가 사라지기를 반복한다. 하지만 이런 과정이 규칙적일 경우 큰 문제는 없다.

대부분 교감신경의 영향을 받는 방실결절에서의 전도 차단이므로[31], 신체활동이나 흥분 상태에 들어가 맥박이 빨라져야 하는 상황에서 심전도가 개선된다.

일반인도 수면중에 일시적으로 나타날 수 있다.

4.6.3. AV Block 2nd Degree Type 2 / Mobitz Type II (방실 2도 차단 모비츠 2형)[편집]

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1형과 다른 점은 P-R간격이 늘어지는 구간, 즉 전조증상이 없이 그냥 QRS가 사라진다는 것이다. 1, 2형 모두 방실결절이 동방결절의 신호를 완전히 틀어막기 시작했고, 위험하다는 것이 공통점이지만 2형이 상대적으로 훨씬 위험하다. 갑자기 방실결절이 동방결절의 신호를 모조리 꿀꺽하기 시작해도 이상할 게 없기 때문이다. 이때 심실 탈출 메커니즘이 발동되지 않는 경우 그대로 1차 심실정지로 직행이다.

P-R간격이 늘어지는 구간이 없는 이유는 차단부위가 1형과 달리 방실결절이 아닌 히스속(His Branch)이나 상술한 양각(Bundle Branch)이기 때문이다.[32] 방실결절은 전도 속도가 가변적이나 히스속, 양각은 일정하기 때문에, 교감신경의 영향을 받지 못하므로 맥박이 빨라져야 할 상황에 전도장애가 더 심하게 나타나 숨가쁨이나 어지럼증 등의 증상이 나타날 수 있다. 병역판정 신체검사상 5급 처분을 받는다.

4.6.4. AV Block 3rd Degree (방실 3도 차단)[편집]

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방실 완전차단으로, P와 QRS가 아무런 관계를 보이지 않고 따로 뛴다. 방실결절의 기능이 완전히 정지했기 때문에 동방결절도, 방실결절 및 기타 연결 복합체도 페이스메이킹이 불가능한 상태에 이른 경우다. 페이스메이커의 신호가 완전히 차단되었기 때문에 P 파형이 심실 박동에 아무런 영향을 주지 못한다. 이렇게 페이스메이커의 신호가 계속 오지 않는 경우 양각(bundle branch)이 자체적으로 페이스메이킹을 하는 심실 탈출 메커니즘이 발동된다. 보통 QRS군이 넓을 경우 차단부위가 양각 이하이며, QRS가 정상이면 방실결절 혹은 히스속이다.

다행이도 심실 자체적으로 신호를 생성하여 박동을 하고는 있지만, 심방의 박동과 싱크가 맞지 않고, 무엇보다도 느리다. 즉, 서맥. 또한 재수 없는 경우 심실 탈출 리듬이 R-on-T를 유발하기도 한다. 따라서 전혀 안전하지 않으며, 페이스메이커 삽입이 필수적이다. P 파형에 맞춰 심실에 직접적으로 신호를 흘려보내는 것으로 심실 탈출 메커니즘을 유도하여 서맥을 방지한다. 병역판정 신체검사상 6급 처분을 받는다.

4.7. Bundle Branch Block (양각 차단)[편집]

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양각은 방실간 전류 이동을 빠르게 하는 역할을 하며, 방실결절이 제 기능을 하지 못할 때 최후의 페이스메이커로서 기능하기도 한다. 우각 차단 시 좌각이 그 기능을 대체하기도 한다.

우각 차단의 경우 비교적 흔한 부정맥으로써 기저 심질환이 없는 경우 별다른 증상도 없고 큰 문제도 없다. 그러나 좌각 차단의 경우 심장에 이상이 발생했을 때 동반되는 경우가 많으므로 환자가 의식을 잃는 등 의심스러운 징후가 나타날 경우 심부전, 관상동맥 질환 및 심근병증 등의 심장 질환을 의심해 볼 필요가 있다.

4.8. Premature Ventricular Contraction/PVC (심실조기수축)[편집]

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심실조기수축, 기외 심실 수축이라고도 한다. 영상에서 선행하는 p파가 없이 불규칙적으로 나타나는 이상한 모습의 QRS파가 바로 조기 심실 수축이다. 심방으로부터의 신호 없이 심실의 한 지점에서 생긴 비정상적인 신호로 박동하는 것이다. 심실에 혈액이 차지 않은 상태이기 때문에 이때 한 번 맥이 빠지며, PVC는 동방 결절에 영향을 미치지 않으므로 심전도 상 잠깐의 정지(Pause)가 보이게 된다.[33]

일반적인 PVC의 경우 규칙적이고, 자주 나타나지 않는다면 위험하지 않지만,[34] 불규칙적으로 너무 자주 나타난다면 R-on-T 현상이 나타나 심장마비로 직행할 위험이 있다. 기사, 기사 2. 다만 심장은 기계가 아니므로 정상적인 심장도 한 번씩 PVC가 나오는 건 정상적인 현상이다.

일반인이 매우 크게 놀란 경우 이 리듬이 아주 잠깐 보일 수 있다. 보통 이것이 일어나면 심장이 철렁[35] 내려앉거나 잠시 멈춘 듯한 느낌, 쿵 하는 느낌[36]이 나지만 사람에 따라 지각하지 못하는 경우도 있다. 기사, 기사 2, 기사 3. 심실 조기박동이 나타나면 심장이 탈분극이 되기 때문에 잠시 동안 맥이 늘어진다. 보통 이 증상이 일어난 후 심장이 빨리 뛰는 심계항진(palpitation)이 일어나기도 한다.

이 증상이 자주 나타나는 사람은 커피 등의 카페인 섭취에 주의해야 한다. 기사

PVC에 대한 문헌

4.9. wolff-parkinson-white syndrome (조기흥분증후군)[편집]

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  자세한 내용은 조기흥분증후군 문서를 참고하십시오.

4.10. Premature Atrial Contraction/PAC (심방조기수축)[편집]

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조기심방수축, 심방기외수축이라고도 한다.
QRS-T는 정상적으로 나타나며 심실조기수축과 더불어 일반적인 부정맥이다. PVC와는 다르게 맥이 있으며 PVC에 비해서도[37] 위험하지 않다. 하지만 몇몇 경우에는 상심실성 빈맥을 유발하기도 한다.
PVC랑 달리 PAC는 동방 결절을 리셋시키기 때문에 다음 P파가 바로 나오는 경우가 대부분이다.

4.11. Premature Junctional Contraction (방실접합부 조기 수축)[편집]

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방실접합부의 이소성 박동으로 다음 동방결절의 자극 전에 새로운 리듬이 보인다. P파가 QRS파에 선행할 경우, P-R 간격은 보통 짧으며 QRS파형은 각 차단이 없으면 정상이다. 다만, 평균 심박수가 40 내외이거나 40 미만으로 떨어지는 서맥 상황이기에 아주 잠깐(약 10~20초) 일어나는 게 아니라면 강심제 등을 통해 심박수를 올려야 한다. 방실 접합부에서의 자극이 심방내로 역행되기 때문에 뒤집힌 P파를 볼 수 있다. 원인은 디기탈리스 중독, 방실접합부의 자동성 증가, 동방결절에서의 미주신경의 활동 증가 등이 있다.

4.12. Supraventricular Tachycardia (상심실성 빈맥)[편집]

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각 차단을 동반한 상심실성 빈맥


Synchronized shock로 상심실성 빈맥을 치료하는 영상

SupraVentricular는 심실상성으로 해석되는 것이 맞지만 보통 상심실성이라고 부른다.

상심실성 빈맥은 심방과 심실 사이의 부전도로로 인해 전기 자극이 끝없이 돌면서 발생하는 경우와 방실결절의 완속 전도로, 고속 전도로에 모종의 문제로 인해 전기가 끝없이 돌면서 발생하는 경우가 있다. 방실결절에서의 급속전도로와 완속전도로의 사이에 조기 심방/방실접합부 수축 등 모종의 이유로 불응기가 생기고, 그로 인해 양쪽에서 합류되어 들어가던 전기 신호가 한쪽으로 치우쳐 회귀회로가 발생하여 발생한다. 이렇게 발생하는 SVT를 "방실결절회귀성빈맥(AV Nodal Reentrant Tachycardia; AVNRT)"이라고 하고, 켄트 속(Kent bundle)과 같은 부전도로(Accesory pathway)에 의한 전기신호의 회귀가 발생하여 생기는 것을 "방실회귀성빈맥(AtrioVentricular Reentrant Tachycardia; AVRT)"라고 한다.

P파는 사라지지만 간혹 보이기도 하며 이것이 발작적으로 나타나는 것이 PSVT이다. 드물게 심실빈맥으로 진행하기도 한다. 환자가 기절하는 경우도 흔하다. 조기흥분 증후군과는 조금 다른데, SVT를 유발하는 부전도로는 심실에서 심방으로만 전도되기 때문에, 평소에는 아무것도 알 수가 없다.

심방빈맥도 SVT이긴 하나, 그것과는 조금 다르다.

4.13. 이단맥(Bigeminy)/삼단맥(Trigeminy)[편집]

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심방성 이단맥.


심실성 이단맥.


삼단맥도 있는데, 이는 Trigeminy라고 하며 2번의 정상 맥에 한번의 기외수축이 나오는 것이다.

정상적인 맥 뒤에 한 번 또는 두 번 PVC나 PAC가 따라붙는 현상이다. 위에서 말한 R on T같은 경우에도 위 영상처럼 P-QRS-T 뒤에 따라붙는 경우 크게 위험하진 않다. 물론 언제 터질지 모르므로 항상 조심해야 한다.

4.14. Atrium (심방)[편집]

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이 단계부터 상황이 심각해지기 시작한다. 빠르게 관련 조치를 실행하면 문제가 없지만 방치할 경우 십중팔구로 심실까지 영향을 줘 상태가 크게 악화된다.

4.14.1. Atrial Fibrillation (심방 세동)[편집]

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[38]
위: 정상
아래: Atrial Fibrillation
P파가 사라지고, QRS파형이 불규칙하게 나타난다.




줄여서 'A-Fib(에이핍)' 또는 AF라고도 한다.

동방결절에서 시작되어야 할 신호가 여기저기에서 튀어나온다. 이 때문에 심방이 제대로 리듬을 갖춰서 박동하는 대신, 혼잡한 신호 속에서 부들부들거린다(세동한다). 이런 혼잡한 신호가 발생함에도 방실결절은 멀쩡한 상태라서 심실은 (불규칙하지만) 제대로 움직인다. 이 때문에 상대적으로 QRS파형이 선명하게 나타난다. 아래의 심실 세동에 비하면 그 위험도는 훨씬 낮지만,[39] 그래도 심방에 있는 피가 제대로 심실에 전달이 안되고, 심방에 잔류한 피가 혈전을 이루어 뇌혈관을 막아 뇌졸중을 유발하기도 한다(이럴 확률은 약 2~5%).

상술했다시피 심방의 전기 신호를 방실결절이 걸러주기 때문에 심방의 박동이 분당 300회 이상일 때도 심실의 박동 수는 분당 75~175회에서 조정된다. 그러나 accessory pathway(부전도로)가 있을 경우 그 빠른 전기 신호가 방실결절을 거치지 않고 바로 심실을 때리며 심실빈맥, 심실세동으로 직행한다. 대략 이런 일이 일어난다.


몇몇 심방세동은 빠른 맥을 동반하기도 한다. 보통 심실의 율동수가 분당 100회 이상일 때 Rapid Ventricular Response, RVR이라고 하며, 60회 미만이면 SVR(slow ventricular response), 60~100회 사이면 controlled ventricular response: CVR로 정의한다.

4.14.2. Atrial Tachycardia (심방 빈맥)[편집]

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심방빈맥은 심방 내에 작은 회귀로가 있거나 자동능[40]의 증가로 발생한다. 주로 발작적으로 시작하고 멈추며 전해질 불균형으로 생기기도 한다. 심방세동과 생리학적으로 비슷하지만 맥이 규칙적이고 빠르다.

심방 빈맥은 2가지로 나눠진다. 이소성(Unifocal)과 다소성(Multifocal)로 나뉜다. 이소성 심방빈맥은 심방 내의 한 지점에서 빠른 자극이 일어나는 것이다. 이는 P 파형이 규칙적으로 나타나게 된다. 다소성은 심방의 여러 지점에서 빠른 자극이 나오는것이다. 이소성에 비해 P파형이 불규칙적이나, 심실의 맥은 규칙적이다. 다소성 심방빈맥인 경우는 심방세동으로 발전할 가능성이 높다. 발작성 빈맥중 일부는 심방 빈맥인 경우도 은근 있다.

4.14.3. Atrial Flutter (심방 조동)[편집]

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동방결절에서 생긴 전기 신호가 정상적으로 전달되지 않고 심방(보통 우심방)의 비정상적인 회귀 회로를 통해 심방 내를 계속 돌게 되면서 심방이 분당 250-400회를 뛰는 증상이다. 심방 세동에 비하면, 심실의 박동이 그나마 규칙적이다.

4.15. Ventricle (심실)[편집]

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제일 심각한 경우로, 심실에 문제가 생기면 심장의 소생 가능성은 매우 낮다. 즉시 심폐소생술 등의 응급조치를 실행하지 않으면 그대로 심폐사로 직행한다.

아래의 영상들은 전부 파형만 담고 있을 뿐이지만, 그에 담긴 죽음 관련 의미와 환자감시장치의 칙칙하고 차가운 분위기 때문에 사람에 따라 공포감을 느낄 수도 있으니 주의 바란다.

4.15.1. Long QT syndrome (긴QT증후군)[편집]

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긴QT 증후군이란 심전도의 QRS-T까지의 부분이 늘어지는 증상으로, 주요 원인은 선천성이거나, 저마그네슘혈증/저칼륨혈증으로 인해 발생하는 후천성이 있다.

치료는 혈중 마그네슘 및 칼륨 농도가 낮을 경우 황산마그네슘제제를 IV(정맥주사)로 투여한 후 염화칼륨을 정해진 절차에 따라 수액으로 정맥주사한다. 만약 혈중 마그네슘 및 칼륨 농도가 정상이라면 제세동이 필요하다.

4.15.2. Ventricular Tachycardia (심실 빈맥)[41]

심실 빈맥은 그 지속시간에 따라 비 지속성과 지속성으로 나뉘는데, 비 지속성은 30초 미만의 시간 동안 진행되고 별 문제를 일으키지 않고 자연히 사라지므로, 이 문단에서는 심각한 혈류 문제를 유발하는 지속성 심실 빈맥에 대해 다룬다. 비 지속성 VT는 본 영상 참고.

[편집]

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4.15.2.1. Monomorphic Ventricular Tachycardia (단형 심실빈맥)[편집]

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[42]
위: 정상
아래: Ventricular Tachycardia




동영상 설명. 자막을 켜고 보자.

줄여서 'V-Tach(브이텍)'이라고도 한다. 정상적인 P-QRS-T가 전혀 발견되지 않는 상태이다. 만약 맥박이 없는 상황이라면 뒤집힌 QRS 파형이 마구잡이로 그려지며 알파벳 U자를 뒤집어놓은 듯한 아치형태가 끝없이 이어지는 모양을 보인다. 반대로 맥박이 있는 상황이라면, 일반적인 QRS 파형이 계속해서 반복되는 경우도 보이며, 자그맣게 P파가 사이사이에 있는 경우도 있다. 두 경우 모두 심박수는 기본적으로 분당 100~250회에 달한다. 심실이 더이상 정상적인 페이스메이킹을 통해 박동하지 않고 제멋대로 뛰고 있으며, 너무 빨리 뛰고 있는 나머지 제대로 혈액을 흘려보내지도 못한다. 뇌세포는 혈액이 제대로 공급되지 않아 죽어나가고, 환자는 의식을 잃을 수도 있다. 물론, 심장도 혈액을 못 받는다. 쫄쫄 굶어가는 뇌세포는 심장을 닦달하고, 심장은 마구잡이로 뛰어서 에너지는 필요한데 밥은 안 오는 악순환에 빠져 버린다.[43]

즉시 응급처치를 행하지 않으면 빠르게 심실세동으로 돌입한다. 이 리듬이 보이는 순간, 심장은 실시간으로 죽어간다. 실시간으로 심근세포가 죽어나가고 있기 때문에 돼지의 심장이 V-Tach에 빠진 것을 보면(실제 심장이 나오므로 시청 주의), 심장이 파랗게 떠서 죽어가는 모습을 직접 볼 수 있다. 이것이 PSVT처럼 발작적으로 나타나는 부정맥도 은근 많은데, 이런 경우에는 아예 몸 속에 이식형 심장충격기(Implantable cardioverter-defibrillator)[44]를 삽입하는 수술을 한다.

심실 빈맥의 종류는 2가지로 나뉘지만, 임상에서는 Stable은 사실상 Cardioversion의 시행 여부를 판별하는 의미 정도뿐이다.

• Stable - 환자의 경동맥이나 대퇴정맥 등의 부위에서 맥박을 느낄 수 있는 상황. 통념과는 조금 다르게 제세동기를 사용할 수도 있고 사용하지 않을 때도 있다. 사용하지 않을 경우 강력한 안정제 계열 약물을 주사하는 Chemical Cardioversion(화학적 심율동전환)을 시행한다. 이때는 주로 아미오다론이 사용되며, 아직 피가 어설프게나마 돌고는 있기 때문에 그나마 예후가 좋다. 물론 어디까지나 상대적일 뿐 예후가 다른 파형들보다도 좋지 않다. 만약 화학적 심율동전환이 실패한다면 전기적 심율동전환을 시도한다. 이때는 제세동과는 다르게, synchronized shock[45]
  심장 박동의 특정 리듬에 전기를 가하는 것으로, 대부분 제세동기에는 이것을 자동으로 해 주는 옵션이 있다. 무턱대고 쇼크를 가할 경우에는 아래의 무맥성이나 더 심각한 심실세동으로 악화될 수 있다.
  을 가해야 한다. 보통 Biphasic 장치는 100-150J, Monophasic 장치는 200J의 에너지를 가한다.
• Pulseless(무맥성) - 큰 정맥에서도 맥박이 느껴지지 않는 상황. 심전도 상으로는 U자형[46]
  파형의 방향은 크게 상관하지 않으며, 맥박이 느껴지냐 느껴지지 않느냐가 가장 중요하다.
  을 반복하면서 빠르게 뛰고 있는 상태다. 당연하지만 응급 상황이므로 무맥성임이 확인되는 즉시 제세동기를 사용해야 한다. 전신에 피가 아예 안 돌고 있으므로 예후가 굉장히 안 좋다. 이때는 Biphasic 장치는 120-200J, Monophasic 장치는 360J의 에너지를 가하며 위의 맥박이 있는 경우와는 다르게 타이밍 판별 없이 즉시 가해야 한다.

당연하지만 CPR은 기본 중의 기본이다.

심실 빈맥은 상심실성 빈맥등과는 다르게 위험한데, 상심실성 빈맥은 심박수가 매우 높더라도 심방도 심실과 같은 속도로 박동하기 때문에 혈액 순환에 큰 차질이 생기지 않지만[47], 심실 빈맥은 심실의 수축빈도가 심방보다 빠르기 때문에, 빠르게 박동하는 심실에 혈액이 채워질 시간이 충분하지 않아 혈액 순환에 차질이 생긴다.

병역판정 신체검사상 5급 처분을 받는다. 다만 이로 인해 이식형 심장충격기를 삽입했다면 당연히 6급 처분을 받는다.

4.15.2.2. Polymorphic Ventricular Tachycardia (다형 심실빈맥)[편집]

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4.15.2.2.1. Bidirectional Ventricular Tachycardia (양방향 심실빈맥)[편집]

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Catecholaminergic Ventricular Tachycardia (카테콜라민 유발 다형성 심실빈맥) 라고도 부른다.

두 가지의 심실리듬이 번갈아가며 나오는 것이 특징.

4.15.2.2.2. Torsades de Pointes (염전성 심실빈맥)[편집]

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[48]

일명 Torsades de pointes(프랑스어). 발음은 /tɔʁsad də pwɛ̃t/[49]

다형 심실 빈맥의 일종. 한자로 염전성 심실빈맥이라고도 한다. 매우 희귀한 심실 빈맥으로써, 특정 상황에서 심실빈맥을 일으키는 세포들이 높은 자율성을 갖게 되면서 심실빈맥의 파형이 이리저리 뒤집히는 것이 특징. 긴QT 증후군 환자에게 자주 보이며, 당연하지만 가만히 놔두면 그대로 심실세동으로 간 후, 심정지로 직행한다. 대략 이런 일이 일어난다.[50] 주로 긴 저산소증항부정맥제, 페노티아진[51], 펜타미딘 이세티온산[52], 비수면제성 항히스타민제, 몇몇 항생제[53]와 같은 약물이 원인이 되는 긴 QT증후군 상태[54]에서 발생하는 R on T가 원인이 된다.

4.15.3. Ventricular Flutter (심실 조동)[편집]

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4.15.4. Ventricular Fibrillation (심실 세동)[편집]

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[55]


줄여서 'V-Fib(브이핍)' 또는 그냥 VF라고 한다. 뾰족한 파형이 혼란하게 이어진다.

심장이 정상적인 전도 체계에 의해 박동하지 않고, 심실의 무작위 부위에서 동시다발적으로 전기 신호가 발생하여, 근섬유들이 제멋대로 수축하고 있다. 심정지로 간주되는 응급상황이며 즉각적인 조치가 필요하다.

돼지의 심장 등으로 실제로 보게 되면, 이게 단순히 벌벌 떠는게 아니라, 그냥 심장이 아예 죽기 일보 직전 상태로 갔다는 것을 알 수 있다. 심장이 통제불능 상태에 빠지다 못해, 아예 퍼렇게 뜬 상태로 부풀더니, 그대로 심근이 마구잡이로 죽어나가며 이리저리 벌벌 떨리기만 하는데, 그대로 관찰해보면 나중에는 바람 빠진 풍선처럼 쪼그라들며 심정지 상태로 돌입하여 죽어버린다. 실제 심장이 나오므로 시청 전에 유의할 것.[*성인인증영상 2022년 기준 성인인증후 시청이 가능하다. 다만 썸네일이 잠깐 나오니 주의 요망] 즉, 심장마비가 온 환자가 심실세동에 빠진다면 심장은 이미 반쯤 죽은 것과 다름 없으며, 매 순간순간마다 생존 가능성이 갈려나가는 막장 상태에 돌입한다.

이것도 2가지로 나뉜다.

• Coarse - 아직 심근이 돌이킬 수 없는 지점을 건너지는 않았다. 심장이 매우 빠르게 벌벌 떨리고 있는 상태. 이 상태일 때 제세동을 실시해야 한다. 즉, 이 때가 제세동으로 살릴 수 있는 마지막 기회이다.
• Fine[57]
  Fine dust(미세먼지)의 그 Fine이다. 즉, 미세한 심실세동이다. 절대 '괜찮은' 이라는 뜻이 아니다.
  - Coarse 상태에서 적절한 조치를 취하지 않고 5~6분 정도를 방치하면 이 상태로 접어든다. 심근이 죽어나가서 심장이 벌벌 떨지도 못하는 상태로 가고 있다. 제세동할 경우 90% 이상의 확률로 심정지로 악화되기에 CPR로 일단 Coarse 상태까지 끌어올려야 한다. CPR이 행해지지 않은 1분마다 생존 가능성이 8.5%씩 줄어드는 상태다.

오로지 빠르고 강한 CPR과 제세동 조치만이 환자를 살릴 수 있다.

심실세동에서 심정지로 이어지는 심전도. 약 14초부터 무수축 상태에 들어간다.

4.16. Hypokalemia (저칼륨혈증)[편집]

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혈중 칼륨 농도가 낮아지며 변화하는 심전도를 나타낸 영상이다.

4.17. Hyperkalemia (고칼륨혈증)[편집]

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혈중 칼륨 농도가 높아지며 변화하는 심전도를 나타낸 영상이다.

4.18. 기타 사망 직전 리듬[편집]

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이 단계에 이르면 거의 손쓸 수 없다고 봐야 한다. 물론 소생할 가능성은 적게나마 있지만, 예후는 매우 좋지 않다. 그나마 아래의 세 가지 파형의 경우는 심장에 왜 이상이 생겼는지 파악하고 적절히 대처한다면 살릴 수도 있으나, 맨 밑에 있는 임종파형의 경우 소생 가능성이 0%에 근접하기에, 각종 치료 행위를 동원하여 살렸다고 한들 심정지의 발생으로 인해 장애,합병증이 생겨 이전처럼 정상적인 생활로 돌아갈 가능성은 극도로 희박하다.

4.18.1. Pulseless Electrical Activity (무맥성 전기활동)[편집]

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[58]
심전도 상 심장의 전기활동이 관측되나[59], 맥박이 전혀 느껴지지 않는 경우를 뜻한다. 가장 흔한 원인은 과다출혈이나 폐색전 등으로 인한 심장에 유입되는 순환 혈액량의 급격한 감소 및 심장눌림증 등에 의한 수축 방해 등이며, 피가 돌고 있지 않기 때문에 예후가 매우 좋지 않다. 즉시 CPR을 실시해야 한다.

무맥성 심실빈맥, 심실세동, 무수축 역시 맥박은 없으나 정의상 PEA에서는 배제된다.[60]

보통 심장 순환혈류 감소로 발생한 경우 QRS파의 모양만 정상적으로 나타난다.

4.18.2. Idioventricular Rhythm (고유 심실 리듬)[편집]

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위 영상은 가속화된 고유 심실 리듬.

일명 심방-심실 서맥(Atrioventricular bradycardia) 혹은 심실 탈출 리듬(Ventricular escape rhythm). 다른 심실 탈출 파형과 달리, 고유 심실 리듬은 심실 탈출 파형(QRS+뒤집힌 T)만 보이는 것이 특징이다.

심실 탈출 파형만 보이는 상태에서는 정확한 심장 상태를 파악하기 어렵기 때문에 '특발성'을 의미하는 idio가 어두로 붙었다. 심실 탈출은 심실에 전도 자극이 오지 않을때, 최후의 수단으로 자체적으로 페이스 메이킹을 하여 박동하는 것인데, 보통은 다른쪽에 문제가 있으니 당연히 다른 비정상적인 파형이 같이 나오게 된다.[61] 하지만, 고유 심실 리듬은 특정 가능한 비정상 파형 없이 탈출 파형이 나온다.

정상적인 전도계가 아닌 심실의 심근 세포들이 자체적으로 신호를 생성하여 박동하며, 분당 40회 이상일 경우 가속성(Accelerated) 이라고 한다. 모종의 이유로 심방이 뻗어버려 P 파형이 발견되지 않으며, QRS군의 폭이 넓다.(0.12초 이상) 가속성인 경우 급성 심근경색 치료 후 재관류로 인해 일시적으로 발생하는 경우가 대부분이며, 이 경우엔 문제가 되지 않는다.[62] 하지만 가속성이 아니거나, 가속성이더라도 원인을 알 수 없다면 사망 직전의 위급 상황으로 간주한다.

일단 심장이 뛰기는 하고, 원인을 파형만 보고 알 수는 없어도, 탈출 메카니즘 자체는 정상 작동 중이므로[63], 당장은 치명적이지 않으나, 이대로 방치하면 환자가 거의 확실히 사망하게 된다. 이 상태에서는 맥박과 혈압이 극히 불량하기 때문에 제대로 된 혈액 순환이 이루어지지 못하며, 설령 맥박과 혈압이 양호하더라도, 애초에 정상적인 심실 탈출에서는 심실 탈출의 원인을 알 수 없을리가 없기에 반드시 심장에 무언가 심각한 문제가 있을 수 밖에 없다. 심지어 고유 심실 리듬이 나오다가 돌연 V-Tach에 빠지는 경우도 있다.[64] 이러한 이유로 사망 직전의 응급 상황으로 취급하는 것이다.

심방의 기능이 왜 정지되어 있는지 파악해야 한다. 신경계 이상 흥분[65]으로 인한 페이스 메이킹 불량, 동방/방실결절의 활동이 극도로 저하되어 발생한 신호불량 등을 의심해 볼 수 있으며, 독극물 중독 및 약물 부작용/독성, 혹은 전해질 농도 이상/나트륨(소듐) 및 칼륨(포타슘) 체계 이상이 유력한 원인 후보다. 약인성의 경우 화학적 Cardioversion을 위해 투입한 약물이 부작용을 일으켰거나, 반대로 효과를 내지 못해 발생하기도 한다. 물론, 단순 페이스 메이킹 불량이 아니라, 심방의 세포들이 괴사되고 있는 상태일 가능성도 배제할 수 없다.

드물지만 아예 심방의 기능이 반영구적으로 정지된 경우도 있으며, 이 경우에는 심박수를 올리기 위한 조치를 취하고[66], 인공 페이스 메이커의 삽입이 이루어져야 한다. 심실의 자체적인 탈출 박동으로는 충분한 심폐기능 유지가 불가능하므로 페이스 메이커를 통해 심실이 정상적 속도로 박동하게 하는 것이다.[67]

4.18.3. P-wave(Primary) Ventricular Standstill (P파/1차 심실 정지)[편집]

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Primary Ventricular Standstill(1차 심실 정지)

문자 그대로 심실이 정지한 상태로 P 파형은 보이지만 QRS-T가 전혀 보이지 않는다. 페이스메이커는 그나마 살아는 있고, 불량 신호 발생도 없지만 가장 중요한 심실이 신호에 전혀 반응하고 있지 않다. 방실결절이 동방결절의 신호를 틀어막는 것이 문제일 수도 있지만, 문자 그대로 심실이 완전히 죽어버린 것일 수도 있다. 즉시 심정지 응급처치 절차(심폐소생술 ➡️ 제세동)를 밟아야하며, 심실이 왜 멈춰버린 것인지 파악해야 한다. 페이스메이커 문제일 뿐 심실은 아직 살릴 수 있을지도 모르니 무조건 희망이 없진 않다.

SVT를 멈추기 위해서 아데노신을 주사한 경우에도, 잠시 동안 이것이 보이기도 하지만 금방 원래대로 돌아온다. 아데노신으로 SVT을 멈추는 원리가 방실결절을 틀어막아 비정상적인 전류신호를 차단하는 것이기 때문이다.

4.18.4. Agonal Rhythm/Secondary Ventricular Standstill (임종파형/2차 심실 정지)[편집]

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모니터링 장비의 테스트 출력 또는 환자의 생존 가능성 0%(즉, 환자의 사망 가능성 100%)의 두 가지 중 하나가 아니면 절대로 볼 수 없는 파형이다. 우리가 잘 알고 있는 심정지(일직선) 파형과는 달리, 이것은 기계 오작동으로 출력되는 것이 불가능한 파형이기 때문이다.


일직선 파형은[70] 약간의 희망이라도 있다. 하지만, 이 파형은 이미 되살리는 행위가 무의미해졌음을 나타낸다. QRS-T로 보이는 자그마한 파형만이 드문드문 보인다. 박동은 없거나 무의미한 수준이다.[71][72] 일종의 심실 탈출 파형이기도 하다.

돌이킬 수 없는 심근 괴사를 의미한다. 심실빈맥/심실세동 등의 혼돈은 끝났지만, 너무 늦어버렸다.[73] 페이스메이커들은 전멸했으며, 심실의 몇몇 세포들이 간신히 신호를 내보내 심실 탈출을 유도하려 하지만, 그에 반응할 세포가 더 이상 없어 페이스메이킹이 불가능한 상태이다.

이 지경에 다다르면 소생 가능성은 사실상 0%라 해도 무방하다. 의사들조차도 혹시라도 신호가 잘못 잡힌 것이길 바라며 심전도 장비를 살펴볼 뿐. 이 환자가 소생할 수 없다는 의미의 절망적인 파형인데다가, 다른 딱 봐도 위험해 보이는 이상 파형과 다르게 매우 간결한[74] 모습만을 보이는 그 모순적인 평화로움에, 보는 순간 힘이 탁 풀리며 허탈해지게 만든다.[75] 이러한 특징으로 인해 임종파형의 소생률은 심정지(Asystole)보다 훨씬 낮다.

상기했듯 이 파형이 보인다는 것은 심장의 손상이 돌이킬 수 없을 정도로 진행되었다는 의미이기 때문에 사실상 심정지와 동일하게 취급한다. 임종(Agonal) 파형이라는 이름이 붙은 것도 이 때문. Asystole처럼 그저 강심제를 투여하고 CPR을 시행하며 기적을 바라는 수 밖에 없다.

심장이 거의 죽어서[76] 박동하지 못하는 것이지, 불량 신호가 발생한 것은 아니기 때문에 기본적으로 제세동을 하지 않는다.[77] 물론 사망 확진이 되는 순간까지 소생 시도는 멈추지 말아야 하므로, 강심제 등의 화학적 Cardioversion 시도 결과 세동 파형이 나왔다면 제세동을 고려한다. 일단은 모종의 심실 탈출이므로 엄밀히 따지자면 소생에 성공할 가능성이 완전히 0은 아니다.[78]

최후까지 소생을 시도해도 거의 대부분 심실세동과 2차 심실정지 상태를 오가기만 하며, 이 상태가 반복되면 피가 들어오지 않아서 다른 장기들도 버티지 못해 결국엔 다발성 장기 부전으로 사망하게 된다. 임종파형이 15분 이상 지속된 상태라면 말 그대로 사망한 것이다.

4.19. Asystole (심장무수축)[편집]

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해당 파형의 원인은 다음과 같다.

• 아데노신 주사를 주입하여 SVT 등을 치료하기 위해 최대 10초 동안의 의도적인 심장 정지
• 환자감시장치 고장
• 환자와 제대로 연결되지 않은 등의 이유로 신호가 끊어짐[80]
  의외로 자주 있는 일이다. 특히 몸을 움직일 수 있는 환자가 잠결에 뒤척이거나 몸을 긁다가 전극이 떨어지는 경우가 많다 보니 병원 관계자들은 하루에도 몇 번씩 심정지 소리에 식겁하며 환자 앞으로 가게 된다. 당연하지만 의식이 있는 환자가 갑자기 다른 파형도 없이 심정지로 직행할 가능성은 매우 낮으니 대부분 짜증과 귀찮음만 유발하는 상황이지만, 그 작은 확률이 발생할 수 있으니 가 볼 수밖에 없는 것.
  [81]
  심전도 장비 자체가 접착하는 형태다 보니 며칠씩 붙여놓으면 가려움이 생겨 긁는 경우가 잦다. 의식이 멀쩡하면 당연히 조심해서 긁지만 잠결에 긁거나 비몽사몽인 경우 당연히 그런 거 신경 안 쓰고 긁어대기에 며칠 이상 부착되어 접착력이 약해진 상태면 그냥 툭 떨어지기도 한다. 또한 환자의 개인위생이 불량하여 피부 표면에 때가 많거나, 땀을 많이 흘리는 등의 이유로 인해 떨어지기도 한다.
• 환자감시장치 시험 가동
• 급성심근염으로 인한 심정지[82]
  이런 경우를 대비하여 해당 환자에게 ECMO를 달아주기도 한다.
• 사고 등으로 심박동이 멎은 지 30분 이상 경과

위의 4가지 경우라면 그냥 단순 해프닝으로 넘어가고 아래의 1가지 경우는 ECMO의 도움으로 벗어날 수라도 있지만, 그것이 아닌 마지막 경우, 특히 임종파형에서 넘어온 상태라면 마음의 준비를 해야 할 것이다. 환자가 병원에서 죽음을 맞이하면 모니터에선 혈압과 맥박, 산소포화도 수치가 정상적으로 측정되지 않아 - 또는 0으로 표시되며, 기기는 심정지 경고인 Asystole, 혈압 저하 경고인 Low Sys/Dia 등의 경고를 뿜으면서 시끄럽게 삐빅거리는 소리가 길게 울리는 가운데[83], 의사는 환자의 소생 가능성이 더 이상 없다고 판단된다면 "홍길동님 사망 시간, 00시 00분입니다." 혹은 ''00시 00분 홍길동님 사망했습니다." 이라며 사망선고를 내린다.

완전한 사망이 아니라면 간혹가다 매우 희박한 확률로 심장이 아직 살아 있지만 단순히 뛰지만 않는 상태일 수도 있으므로, CPR을 하며 아드레날린 등의 강심제를 투여해서 심장이 깨어나길 기대할 뿐이다.[84] 드라마에서는 종종 제세동부터 하는 경우가 많으나 이는 엄연히 재현 오류이다. 실제 현장에서는 심정지 상태에서 열심히 강심제를 투여하며 소생술을 지속하다가 모니터에 심실세동 파형이 조금이라도 보이면 제세동을 시도하는게 원칙이다. [85]

흔히 생각하는 평탄한 파형이 보이지만, 실제로 임종 직후의 시신의 심전도는 임종파형과 각종 잡음이 섞여있으므로, 기계에 문제가 생긴 경우가 아닌 이상 완벽하게 평탄한 파형이 나오는 일은 거의 없다. 이 파형이 나오는 상황은 심근 및 심장의 전극 세포가 전부 죽고 근육의 잔떨림마저 전부 사라진 상황으로 대부분 사망선고 후 12~24시간 이후의 상황이다.[86]
병원 및 장례식장에서는 시신을 부패할 때까지 방치해둘 이유가 없고, 이미 사망선고가 내려진 환자는 사망 증명을 위한 심전도계 인쇄 이후 더 이상 심전도를 찍을 이유가 없으므로 실제로 이 파형을 볼 일은 모니터의 대기 상태 말고는 거의 없다.

환자가 페이스메이커를 삽입받았다면, 페이스메이커 고장이 의심되므로 즉시 심정지 응급처치를 행하면서 최대한 빨리 페이스메이커를 수리해야 한다.

4.20. 측정 오류[편집]

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아래 심전도들은 측정 오류다. 부정맥이 아니다.

환자감시장치처럼 패치 형태로 측정하는 심전도의 경우 흔들림과 떨림의 영향을 적게 받고 장치에서 잡음이 필터링 되기 때문에 환자가 움직이지 않은 한 발생할 일이 거의 없지만, 워치로 측정한 심전도의 경우, 직접 피부를 대서 측정하는 방식이기 때문에 워치를 헐겁게 착용하거나 피부의 물기, 각종 흔들림과 떨림에 영향을 크게 받아서 측정 오류가 발생하기 쉽다.

4.20.1. Tremors (노이즈 잡음)[편집]

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떨림이나 접촉불량(특히 GND 전극)으로 발생한다.

4.20.2. Baseline Wander (기저선 변동 잡음)[편집]

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움직임이나 흔들림으로 발생한다. 맨 위의 Normal Sinus Rhythm에서도 한번 언급된 예시.

5. 관련 문서[편집]

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• 심자도
• 환자감시장치