건강보험심사평가원

의료 질은 높게, 국민 건강엔 날개를

보건의료를 가치있게, 온 국민을 건강하게

건강보험심사평가원의 슬로건

1. 개요[편집]

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요양급여비용 심사와 요양급여의 적정성 평가 업무를 수행하는 보건복지부 산하 위탁집행형 준정부기관. 보통 약칭은 심평원이라 불린다.[4]

건강보험과 보건의료의 발전을 통한 안전한 의료문화를 열어가고자 하는 비전을 가지고 있으며, 설립근거는 국민건강보험법 제5장에 근거한다.

2. 출범[편집]

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의료보험법 제정과 더불어 1977년 의료보험협의회와 1982년 의료보험조합연합회 1988년 의료보험연합회를 거쳐 1999년 국민건강보험법의 시행과 동시에 국민건강보험공단과 더불어 2000년 만들어진 조직이다.

2.1. 연혁[편집]

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• 1963년 12월 16일: 의료보험법 제정(법률 제1623호)
• 1977년 11월 28일: 전국의료보험협의회 설립
• 1979년 7월 1일: 의료보험 진료비심사 시작
• 1981년 10월 15일: 진료비공동심사위원회 설치
• 1982년 1월 1일: 의료보험조합연합회로 명칭 변경
• 1988년 1월 1일
  • 의료보험연합회로 명칭 변경, 진료비심사기구 일원화
  • 의료급여 진료비심사 수탁
• 1999년 2월 8일: 국민건강보험법 제정(법률 제5854호)
• 2000년 7월 1일
  • 건강보험심사평가원 출범
  • 의료보험연합회 업무 중 진료비 심사기능을 승계하고, 요양급여 적정성 평가기능 신설
• 2005년 7월 1일: 노숙자, 외국인 등 무료진료환자 진료비심사 수탁
• 2005년 10월 1일: 보훈환자 위탁진료기관 진료비심사 수탁
• 2008년 10월 1일: 보훈병원 진료비심사 수탁
• 2013년 7월 1일: 자동차보험 진료비심사 수탁
• 2015년 12월 30일: 강원혁신도시 이전
• 2019년 7월 31일: HIRA 시스템 해외수출(바레인)
• 2019년 12월 31일: 제2사옥 개청

3. 역대 원장[편집]

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• 출범 전
  • 초대 김입삼 (1977~1981)
  • 2대 김학묵 (1981~1983)
  • 3대 장원찬 (1983~1987)
  • 4대 우종림 (1987~1990)
  • 5대 최수일 (1990~1993)
  • 6대 윤성태 (1993~2000)

• 출범 후
  • 초대 서재희 (2000~2001)
  • 양영화 직무대행 (2001~2002)
  • 2대 신영수 (2002~2003)
  • 3대 신언항 (2003~2006)
  • 김정태 직무대행 (2006)
  • 4대 김창엽 (2006~2008)
  • 이동엽 직무대행 (2008. 4~6/8~10/2010)
  • 5대 장종호 (2008)
  • 6대 송재성 (2008~2010)
  • 7대 강윤구 (2010~2014)
  • 8대 손명세 (2014~2017)
  • 9대 김승택 (2017~2020)
  • 10대 김선민 (2020~2023)
  • 11대 강중구 (2023~ )

4. 업무[편집]

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건강보험심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다(국민건강보험법 제63조 제1항).

• 요양급여비용의 심사
• 요양급여의 적정성 평가
• 심사기준 및 평가기준의 개발
• 이상의 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력
• 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무
• 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무
• 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

요컨대, 의사의 실력은 제외한 심사와 평가가 주된 업무이다.

건강보험납부자(환자)와 건강보험수급자(의사 및 의료기관) 사이의 중재자 역할을 수행하고 있다. 병원은 환자를 치료하고 환자에게 어느 정도 돈을 받고 나머지는 건강보험료로 충당한다. 예를 들면, 병원은 감기에 걸린 환자를 치료하고 진료비로 10,000원 정도를 받게 되어있는데, 일반적으로 환자에게는 진찰료로 3,000원 정도만 받는다. 그리고 나머지 7,000원은 우리가 납부하고 있는 건강보험료에서 달라고 건강보험공단에 요청하는데, 심평원은 중간에서 그 요청이 적절한지 아닌지 확인해 이를 깎는 일을 하고 있다. 성형외과 나 치과 그리고 미용을 목적으로 한 피부과 등 건강보험료 자체가 필요없는 몇몇 특정과들을 제외하고, 의료기관들은 사실상 건강보험료를 통해 먹고 사는데, 이 조직은 한마디로 병원에게 주는 보험금생명줄이 적절한지 아닌지 심사하고 있는 것. 제공정보

병원과 약국 등에 대한 평가도 실시하고 있는데, 각 병원이나 약국의 등급이 어느 정도이며 얼마나 심사 기준을 잘 따르고 있는지 확인하고 평가해 국민들에게 공개하고 있다. 병원평가조회

환자에 대한 진료비가 적절했는지 확인하는 진료비확인 신청도 받고 있다. 환자가 병원에서 진료를 받고 진료비가 너무 많이 나왔다 싶으면 심평원에 이를 확인해달라 요청할 수 있고, 심평원은 이를 확인해 병원의 진료비가 환자에게 과다 청구된 사실이 확인되면 시정을 명령하고 환수조치해 과다 청구된 금액만큼 진료비를 환자에게 돌려준다. 진료비확인

이외에도 보건복지부가 위탁한 많은 자잘한 업무들을 하고 있지만, 전체적으로 크게 요약되는 굵직한 업무는 이 3가지다.

5. 조직도[편집]

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2020년 2월 25일 기준.

조직의 수장인 원장을 필두로 상임감사 및 3명의 상임이사와 십수명의 비상임이사로 구성된 총괄진(임원), 그리고 의사, 치과의사, 한의사, 약사, 교수 등으로 구성된 진료심사평가위원회가 조직을 이끄는 수뇌들이며, 20여개 넘는 하부조직과 지역별 심사를 담당하는 하부지원 등으로 구성되어 있다.

행정직, 심사직, 전산직, 연구직까지 총 4개의 직종이 있으며, 조직구성원 대부분은 심사직이다. 심사직은 심평원 사업의 중추역할을 실행하는 직종이며 간호사가 절대 다수를 차지하고 있다. 건강보험심사평가원이니 사실 당연하다.

6. 내외평가[편집]

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대부분의 일반인들은 건보공단은 알아도 심평원은 뭐하는 조직인지도 모르고 전혀 관심도 없었다가 이국종 교수의 비판에 의해 인지도가 높아졌다. 허나 그렇다 하더라도 아직은 건강보험공단이나 국민연금공단에 비해서 인지도가 낮다. 가진 권한이나 힘 조직규모와 비교했을 때, 현존하는 공공기관 중 대중적인 인지도가 부족한편이나 국민 대상 민원 업무가 거의 없으므로 크게 문제될 것은 없다.

같은 보건복지부 산하 기관인 건강보험공단에 보험료를 얼마 지급해야하는지 자료를 제공하고, 건보는 이것에 맞춰 건보료를 병원 등에 지급한다. 1980-1990년대까진 거의 같은 체제와 시스템하에 사실상 비슷무리한 점조직 같은 형태로 움직이다 분할되었기에, 2000년대 초반까지는 그다지 사이가 나쁘지 않았던 것으로 보인다.

건보공단은 거대한 통합과 더불어 4대 보험 중 하나를 관리하는 기관이라는 명성과 함께 메이저 공단[5]으로 도약하며 엄청난 대형조직으로 성장했다. 현재 규모로 따지면 족히 5-6배 차이가 나는데, 조직이 커질 대로 커져 더 커지고 싶어하는 건보공단은 조직의 수장인 이사장을 앞세워 심평원이 가지고 있는 평가와 심사업무에 군침을 흘리고 있고, 심평원 또한 이에 질세라 조직의 수장인 원장을 내세워 의료 구매자 라는 개념을 도입하여 자신들의 권한을 더 강화시키려 하고 있다.

이 때문에 최근엔 지도부들 간의 신경전을 넘어 노동조합끼리도 상호 비방전을 펼치고 있을 정도로 사이가 몹시 나쁘다고 소문이 나있지만 정작 근무하는 직원들끼리는 급여, 근무환경 등을 서로 비교하거나 크게 관심이 없는 편이다. 다만 기관 차원에서 건보공단은 심평원의 흡수통일을 원하고 있고, 심평원 측은 이에 부정적인 입장이기에 다툼이 단시간 내에 종결되지 않고 지속될 것이라는 전망이 적지 않다.

7. 비판 및 옹호론[편집]

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7.1. 심평원에 대한 비판과 문제점[편집]

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차가운 진료비 삭감통지서...나는 자꾸 궁지로 내몰렸다

새로운 의료기술이 나와 건강보험제도의 도움이 필요할 때 심평원이 이를 가로막고 의료발전을 저해하고 있다는 주장이 제기된다. 대표적인 경우가 오래전부터 논란이 되었던 건국대학교 송명근 교수의 카바수술과 최근 논란이 되었던 소두증 환자에 대한 봉합선절제 신연기수술이다. 이 수술들은 최근 불인정 비급여항목으로 분류되어 건강보험 적용은 물론, 환자 본인이 돈 내고도 수술할 수 없는 불법시술로 분류되어 버려 환자들은 수술을 받을 수 없는 처지가 되어버렸다.기사보기.

신약의 경우 도입과정에 식품의약품안전처의 허가를 받으면 건강보험심사평가원의 경제성 평가 후 가격협상을 벌여야 등재가 된다. 이 과정에서 등재지연이 벌어지며 훨씬 효과가 뛰어난 신약 사용을 못 하거나 상당한 경제적 부담을 가지고 사용해야 하는 경우도 있다. 물론 대부분의 신약은 다국적 제약회사에서 만들기 때문에 보험 재정의 대량 해외 유출을 막기 위한 측면도 있다. 그러나 이러한 약제는 미국, 유럽에서 승인을 받은 검증된 약제들이고 효과가 더 뛰어난 경우가 많은데 행정, 경제 문제로 사용하지 못하게 되는 해당 질환자 관점에서는 답답한 일이다.

심평원의 심사기준이 주먹구구식이라는 비판도 있다. 보건복지부 고시의 요양급여의 적용기준 및 허가사항에 따라 심사를 한다. 이러한 기준은 비용적절성에 따라 보수적으로 정해져 있다. 문제는 이러한 기준을 명확하게 제시하지 않는 경우도 있기에 성균관대학교 이준행 교수는 이러한 의도적 모호성(intentional ambiguity)이 심평원 정책기조 같다고 비판했다. 그리고 이러한 심사기준이 모든 의학 사례를 기재 한 것은 아니어서 질환에 따라서는 '사례별 심사'라고 해서 각 개개의 사례에 대하여 진료기록 및 검사 등을 참조해 심사하는 경우가 있다.

문제는 '사례별 심사'의 경우 정확히 어떤 기준인지 뭐가 문제인지 공개하지 않기 때문에 의료진 측에서 반발한다. 심사 결과의 되먹임(feedback)을 통한 개선이 막히고 있다는 것. 비유하자면 주관식 문제의 채점 후에 정답이 뭔지 알려주지 않는 것과 비슷하다(...) 가장 이상적인 것은 사례별 심사를 공개하고 이러한 공개된 심사례가 모여 판단의 근거를 제공하는 것이다. 법률의 경우도 법리적인 판단이 어려운 경우 공개된 이전의 판례를 참고하여 법리적인 공백을 메우고 있다.

그리고 심사례 공개 후 발생하는 이의제기가 많다면 그것은 심평원의 책임이다. 더군다나 행정적인 비용은 여기에서 심사례 공개를 해서는 안 될 이유가 되지 못한다. 오래 전 사형 판결을 받고 처형당한 사람에 대한 재심은 사실 실질적으로 뭔가를 바꿀 수 있는 것이 아니다. 무죄 판결을 때린다고 그 사람이 다시 살아돌아오는 것은 아니니까. 그럼에도 유가족들의 억울함을 해소하기 위해 재심이 벌어진다. 하물며 잘못 심사한 것이 인정되면 늦게라도 떼먹힌 수가를 정당히 받아갈 수 있다면, 재심을 해야할 당위성이 굉장히 확고하다고 할 수 있다. 비용이 많이 든다고 이걸 미룬다? 의료진도 결국 대한민국 국민이므로 이것은 국민에 대한 기만이다. 물론 심사례를 공개한다면 초기에 많은 이의제기로 상당한 행정적인 비용이 발생할 것이다. 허나, 심사례를 공개한다면 이의제기를 통한 피드백으로 심평원도 내부의 오류를 지적받고 수정 할 수 있게 되며, 공개된 심사례를 통해 의료진의 판단 근거가 명확해지면 개개 사례의 모호성이 줄어들어 궁극적으로는 심평원의 업무 부담도 줄어드는 효과 또한 생긴다.

심평원의 심사 기준 역시 되먹임(feedback)을 통한 개선이 늦기 때문에 위에 언급되었듯이 신약이나 신기술 반영이 몇 년 이상 늦게 적용되기도 한다. 그나마도 지역마다 적용되는 게 달라서, 어떤 지역에서는 수가 지급이 되는 게 어떤 지역에서는 삭감이 되고, 대학병원에서는 수가 지급이 되는 게 1차 의료기관에서는 삭감이 되고, 분명히 똑같은 환자의 똑같은 질환을 똑같은 방식으로 치료했는데, 의사가 수가 지급 가능 여부를 문의했을 때는 된다고 하더니 환자가 문의하자 환수 대상이라고 말하거나...이런 식으로 부적절한 부분이 존재한다.

심사를 도매금으로 한다는 것도 비판 대상이다. 예전에 일부 척추전문병원에서 과잉진료가 문제가 된 적이 있는데, 이런 문제가 있다면 상식적인 사람은 심사를 더 철저하게 하는 방향을 택할 것이다. 그러나 심평원에서는 신경외과 전문의가 하는 모든 수술을 모두 삭감하는 것으로 대응했다. 이 때문에 수많은 신경외과 전문의들이 심평원 때문에 고생하고 있다.

2017년 11월 30일 방영된 썰전 247회에서 이국종과 중증외상센터에 대한 이슈를 다루었는데 전 보건복지부장관인 유시민도 보건복지부와 건강보험공단이 중증외상센터의 특수성에 대해 고려를 하지 않고 일반 외래와 같은 잣대로 심사를 해서 진료비를 삭감한다고 비판했다. 특수한 진료과 등에서는 특수성을 고려하여 서로 다른 심사 원리를 적용해야 하는데 그렇지 않고 일률적으로 비용적절성을 우선시 한다는 것이다. 그리고 건보 재정이 몇 조씩 흑자인데라는 흑자드립도 했다.

[ 썰전 캡쳐 ''펼치기'' ]

심사기준이 보수적으로 되어 있어 약제의 기존 허가사항을 벗어나는 효과가 발견되거나[6] 임상적으로 반드시 필요하기 때문에 허가기준을 넘어서 사용해야 하는 경우에 '허가초과 약제 비급여 사용승인 신청'을 통해 사용신청을 해야한다. 그러나 의학적인 판단으로 필요하더라도 불승인 처리될 경우 의료진이 모든 불이익을 감수해야 한다. 이러한 심사 과정의 불투명성과 불분명성이 존재하면 의료진들이 소극적, 방어적으로 진료를 하게 되는 문제가 있다. 적극적, 공격적으로 진료하는 의료진은 경제적 불이익을 감수해야 한다.[7]

심사 기준이 원인이나 경과는 생각하지 않고 오직 결과만을 가지고 논의하는 결과론(結果論) 같은 측면이 있어 비판 받기도 한다. 응급내시경에서 위장관 출혈을 지혈접착제로 지혈을 시도했다가 지혈이 되지 않자 치료 수가가 인정되지 않는 헤모클립(hemoclip)을 사용하여 치료했더니 지혈접착제 사용을 과잉 진료로 심사한 사례가 있다. 또한 삼성 이건희 회장 심근경색 사건 때 사용되어서 유명해진 ECMO 장비는 응급상황 때 환자를 살리면 정당진료, 환자가 죽으면 과잉진료다. 장비를 써 환자를 못 살리면 과잉진료이므로 의사는 해당 장비를 쓰는데 조심스러워질 수밖에 없다. 또한 그렇기 때문에 환자를 제때 살리지 못하는 경우도 존재한다.심평원에서는 재정 누수를 막기위한 어쩔 수 없는 조치라고 하나, 재정 누수에는 정부나 공단 운용상의 책임도 크다.

의사에게는 예측능력이 있는 것이지 예지능력이 있는 것이 아니다. 생사가 갈리는 상황에서 해당 장비 사용 시 사람이 살 수 있을지 없을지 정확하게 알 수 없는 경우는 충분히 있을 수 있다. 이런 상황에서 결과론적인 기준의 적용은 살릴 수 있는 사람조차 구할 수 없게 만든다. 많은 이들이 착각하는데, 의사에게는 일상적인 상황에서 자신의 금전적 손해를 감수하면서까지 환자를 살릴 의무가 없다.강제하는 부분이 있긴 하다. 의사가 금전에 대해 신경을 적게 쓰고 환자의 치료에 집중할 수 있게 돕는 것이 시스템의 역할이다.

이런 부분 이외에도 전체 공공기관 가운데 청렴도 최악(...)을 자랑하기로 악명이 높았다. 물론 심평원은 이에 대해 의사들의 악성민원 때문이라는 대응 자료를 내놨지만 국정감사에서 순전히 내부 비리만으로 나온 점수라는 게 확인되며 데꿀멍(...) 그리고 공적보험을 담당하는 기관에서 국민들이 지출한 건강보험료로 사보험을 드는 일도 발생하였다. 사보험 드는 게 무슨 잘못이냐 싶겠지만 기사를 보면 알 수 있듯이 자동차보험 이런 게 아니라 건강보험이다. 국민건강보험금을 사보험에 갖다 바친 셈. 건보료의 쓸데없는 지출을 막는 것을 업으로 하는 기관에서 쓸데없는 지출을 자행하고 있었던 것이다. 그래도 사태의 심각성을 인지했는지 자체 태스크포스팀까지 만들어 대응한 결과 2015년에는 다행히도 3등급(보통 수준)까지 올라왔다는 것이 위안이라면 위안. 애초에 3등급도 청렴하다고 보긴 어렵지만. 최근 몇년 동안 일부 제약사가 급여결정 과정에 부당하게 개입했다는 혐의 아래 2016년 12월 29일 심평원이 검찰의 압수수색을 받았고 2017년 1월에 제약회사들이 압수수색을 받았으며 최순실 게이트 관련해서도 2017년 1월 2일 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원에 대한 압수수색을 받았다. 이후 수사에서 심평원 심사위원들이 리베이트를 받고 약품 심사를 하여 구속 및 추가로 압수수색을 받았다.

그리고 자기들도 자기들이 얼마나 쓰레기같이 일을 하는지는 잘 아는지 의사에게 자기들 심사기준상 삭감 대상인 의료행위를 요구하면서 삭감하지 않을테니 해달라는 압박을 한다는 증언이 상당히 많다. 그리고 할 수 없이 해주고 나면 당연히 그런 거 없고 삭감당한다. 그냥 거부하면 되는 거 아니냐 할 수도 있는데 애초에 심사기준 자체가 공개되어있지 않으니, 밉보인 의사한테 심평원 직원이 지 멋대로 삭감을 때려도 어떻게 조치를 취할 수가 없다.

그리고 환자들의 의료정보를 부실하게 관리한다는 의혹도 받고 있다. 의사들이 환자들의 개인정보를 누설했을 시 받을 처벌을 생각하면 이건 사실 중대범죄에 속한다. 이에 대한 교육이 필요할 것이다.

한국 의사들이 항생제를 과다사용한다는 자료는 OECD 통계를 인용하고는 하는데, 이 통계에 나온 처방률의 산출에 사용된 자료는 각 국가마다 차이가 있다는 중요한 사실을 누락시킨 보도자료를 언론에 유포했다.

OECD Health at a Glance 2013에서 우리나라의 항생제 처방률은 29개국 중 위에서 5번째였으나 동일 통계의 2015년 판에서는 31개국 중 아래에서 11번째였다. 겨우 2년밖에 안 지났는데 2년 사이에 이렇게 엄청난 차이가 생긴 이유는 바로 이 기사에 나와있는데, 2013년의 처방률은 입원을 포함하여 모든 부문의 자료를 사용해 산출되었지만 2015년 처방률은 외래 자료만 사용해서 산출되었기 때문이다. 입원이 포함되느냐 아니냐에 따라서 항생제 처방률은 크게 달라진다.

2013년 통계에 포함된 29개국 중 항생제 처방률 산출을 우리나라와 같은 방식으로 한 국가는 칠레, 캐나다, 그리스, 이스라엘, 아이슬란드의 5개국에 불과한데 이 통계가 우리나라의 항생제 처방률이 OECD 전체에서 어느 정도에 해당하는지 우리에게 제시할 수 있을 리 없다.
반면 2015년 통계에서는 아이슬란드만 빼고 모든 나라가 외래 자료를 바탕으로 처방률을 산출했다. 한국 의사들이 항생제를 많이 처방하는 편인지에 대해 논하기 위해서는 가장 최근 자료이기도 하고, OECD 전체 가입국 35개국 중 30개국이 동일한 기준에 따라 비교된 OECD Health at a Glance 2015에 입각하여 말해야 할 것이다. 그리고 OECD가 자료를 조작할 이유 따위는 없다. 2010 OECD Health Data의 처방률 역시 Health at a Glance 2013과 동일한 문제를 안고 있다. OECD Health at a Glance 2015에서 외래 자료가 처음으로 사용되었기 때문이다.

또 한 가지 당연한 얘기를 덧붙이자면, OECD라고 모두 동일한 의료환경을 가지고 있는 것은 아니다. 일례로 우리나라는 결핵 후진국으로 분류되며 2016년 기준 인구 10만명당 새로 결핵에 걸린 환자 수(발생률)는 80명, 10만명당 사망율은 5.2명으로 OECD 평균 발생율 11.4명, 사망율 1.0 명을 한참 뛰어넘은 압도적인 1위이다.2015년 국제 결핵 현황 2011년 이전부터 결핵 발생률·유병률·사망률·다제내성 결핵 환자 수 1위로 4관왕을 달성하는 중이다.. 한국, 부끄러운 'OECD 결핵 4관왕' 아마 OECD 에서 이렇게 많은 항결핵제를 사용하는 나라도 없을 것이다. 세세하게 들어가면 10만명당 외래환자 수, 입원치료 비중과 시기 (다른 나라는 천문학적인 입원비 덕분에 입원일수가 길지 않다. 더불어 입원치료 시 흡인성 폐렴 예방을 위해 항생제를 처방하는 것이 권고되고 있다.) 등 다양한 차이점이 있는데, 심평원이 내세우는 통계는 이러한 차이를 배제한 것이다.

옹호 측에서 항생제 남용을 막는 것이 반드시 필요한 일이라면서 심평원의 행위를 두둔하고 있다. 물론 항생제 남용을 막는 것이 필요한 것은 사실이지만, 그게 고의로든 아니든 굉장히 중요한 사실 하나를 빠트린 보도를 내보내 매도한 일에 정당성을 부여하는 것은 아니다.

최근 치과측에 자꾸 경고성 우편을 보내, 일일당 내원환자 수가 정상적 수치를 넘어간다고 치과의사들을 압박하고 있다. 그래서 경고성 우편을 받은 치과는 일일당 보험환자 내원 인수가 얼마나 되나 봤더니 9명이나 10명에게도 우편물을 보내고 있는 실종이다.. 그래서 마음 약한 원장들은 치료를 하고도 보험에 청구를 못 하고 있다. 최근 예방치료에 대한 국민들의 관심이 높아져서 잇몸 치료 등 치료 횟수가 늘어났는데 과거의 기록에 집착하여 정당한 치료에 경고성 우편물을 보내고 있는 것이다. 또한 최근 치과들이 야간을 하는 대신 주 5일제로 변경을 많이 하고 있다. 그러면 짧게짧게 주 6일 운영했던 경우에 비해 일일당 내원 환자수가 늘어날 수 밖에 없는 것이다. 유언비어이길 바라지만 교육에 참가했던 직원은 적당한 평균 보험 내원 환자수는 4명이라고 들었다고 하는데 주 5일 하면서 일일 보험 환자가 4명이면 병원 월세도 안나온다. 정치인의 공약이나 행정 목표가 분명 보장성 강화이고 그래서 과거 보험이 안되던 치료들도 보험의 영역에 집어넣어놓고 보험 횟수가 너무 많아서 경고 우편을 보내고 있는 것은 시정이 필요하다.

반론 문단에서 심평원을 헬멧에 비유하면서 심평원이 반드시 필요한 존재이며 규제의 필요성을 강조하고 있는데, 비판이 되는 부분은 규제가 있다는 부분이 아니라 그 규제가 비합리적이라는 부분이다. 규제의 필요성에 대해서는 의사가 아닌 국민들은 물론이거니와 의사들 스스로도 매우 잘 알고 있을 것이다.

자율징계권에 대해서도, 징계라고 말하기도 낯간지러운 수준의 징계[8]만을 내릴 수 있게 해놓고 자율징계권이 아무런 효과가 없다는 소리를 하는 것은 손발을 다 묶어놓고 바다에 던져놓고는 수영을 하지 못한다며 수영선수로서의 자질이 없다고 하는 것과 마찬가지로 아무런 의미가 없는 짓이다. 이미 여러 선진국들은 전문가 집단에게 징계권을 포함한 면허에 대한 전반적인 관리 권한을 부여하고 있으며, 국내에서도 대한변호사협회는 자격 등록부터 관리까지의 권한을 변호사법에 의거 이미 가지고 있다.

옹호의견에서 의협이 가진 징계권은 유명무실하여 의협의 자정능력에 의심이 간다고 하는 주장이 있고 옹호의견에서 주장하듯이 의협이 가진 징계권이 유명무실한것은 사실이다. 그래서 의협은 실질적인 징계권을 가지기 위해 지속적으로 요구하고 있다. 허나, 그걸 누가 무시하고 있는지, 누구때문에 징계권이 유명무실한지는 그들 스스로가 더 잘 알 것이다.

그리고 용어에 의한 왜곡도 문제인 것이 심평원이 진료비를 지급하지 않은 모든 진료사례를 부당청구라는 용어를 사용하면서 의학적으로 합리적인 치료도 부도덕한 치료인양 도매금으로 취급되게 한다.

그리고 무엇보다 중요한 것은, 수가 지급과 부당진료라는 비난은 심평원에서 정한 비합리적인 기준에 따르면서 법원에서 의료사고에 대한 판결을 내릴 때 의료과실 여부는 국제적으로 공인된 치료 기준을 따른다는 점이다. 차라리 싹 다 심평원 기준으로 맞추는 게 그나마 양심이 있는 행동일텐데 의사들한테 치료는 국제 기준에 맞춰서 하기를 원하면서 돈은 자기들 이상한 기준을 들이밀면서 떼먹는 꼴이니. 한국 의사가 한국이라는 나라에 대해 애국심을 가질 수 있을까? 애국심을 가지는 의사가 있다면 어딘가 정신이 이상한 사람임이 분명하니 그런 사람한테 진료를 받는 건 재고해보는 것이 옳다.

7.2. 옹호론[편집]

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심평원은 한해 1조 원 이상의 건강보험료를 아끼며 국민들의 과도한 의료비 지출을 막고 있는 기관이다. 의료기관들의 여러 비판에 심평원 측은 자신들이 최대한 정확한 기준점을 정해놓고 심사와 평가행위를 하고 있다고 항변한다. 뜯어놓고 보면 같은 약품에 대한 비슷한 심사결과처럼 보일지 몰라도 환자 개개인에 대한 처방결과가 같을 수 없는 만큼, 환자의 증세와 상황에 따라 심사결과가 달리되고 있다고 주장하고 있는 것이다. 새로운 의료기술을 평가하고 이에 대한 수급여부를 주도하는 것도 심평원 조직 내 심사위원 신분이지만 어찌되든 의사인 위원들과 의약단체 소속 의사들 그리고 보건복지부 관계자들이다.

새로운 의료기술이나 신약에 대한 인정여부는 충분한 논의와 임상실험 등을 거쳐 도입되어야 하는 것이 당연한 것이다. 비판 측에서 심평원의 심사기준이 신 의료기술에 보수적이라 비판하지만, 증명되지 않은 처방의 잠재적인 위험에서 처방이 남용되어 환자들에게 피해가 가는 상황을 심평원이 막는 것이다. 보수와 진보는 어느 한쪽이 옳은 것이 아니며 각각 서로 장점과 단점이 존재한다. 진보적인 치료는 새로운 약제와 치료법의 혜택을 보지만 새로운 치료법에 대한 부작용에 노출되는 미지수의 위험을 가지며 보수적인 치료는 반대의 장단점을 가진다. 의학의 특성상 신약 및 신기술 도입 이후 중장기 기간의 역학 자료가 모이면서 초기에는 예상하지 않은 부작용 등으로 신약이 회수, 퇴출되거나 치료법이 폐기되는 사례가 있다. 2000년대 초 미국의 경우도 2년 사이에 신약 7개가 퇴출된 사례가 있다. 심평원의 심사가 보수적이고 결과론적인 것이라고 하나 본디 안전 및 생명에 관련된 분야는 대부분 매우 보수적이다.

심평원과 건보공단은 약가협상제도를 통한 신약 도입 과정을 통해 다국적 제약회사의 신약 가격 결정의 협상자 역할을 한다. 이를 통하여 일부 신약의 경우 사실상 전세계에서 합법적인 정식 신약 중 가장 낮은 가격으로 공급받아 전 국민의 부담을 낮추어 주는 역할을 하고 있다. 당뇨병 신약인 포시가의 경우 약가협상 및 시장 상황이 겹치면서 다른 신약보다 월등히 낮은 가격으로 공급받고 있다. 가격협상을 위한 신약의 등재 지연이 환자들의 고통을 외면한 것이라는 비판도 있었기에 2015년부터 '의약품 신속등재제도'를 통한 '약가협상생략제도'를 통해 신약에 대해서 등재 기간 일부 기간을 단축해주고 있다. 물론 이 경우에는 거꾸로 신속한 등재를 위해 가격협상을 포기한 것이라는 비판도 있으나 '빠른 신약 사용'과 '저렴한 약제 비용'을 절충하기 위한 일종의 기회비용이다.

부당청구 되는 건보료가 년 4조 원으로 추정되며 허위 청구로 입건된 사례도 있으며 2014년 상반기 부당청구액 4,730억 원을 적발했다. 즉 심평원의 존재 의의 자체가 '비용통제'를 위한 기관이고 사회경제적 상황에 맞추어 심사를 해나가는 곳이다.

사례별 심사 비공개는 현실적인 문제가 존재한다. 가장 이상적인 것은 사례별 심사를 공개하고 이러한 공개된 심사례가 모여 판단의 근거를 제공하는 것이다. 법률의 경우도 법리적인 판단이 어려운 경우 공개된 이전의 판례를 참고하여 법리적인 공백을 메우고 있다.

가장 이상적인 결과에 도달하기 위한 과정에 대한 논의는 아직도 진행중이다. 심사례의 처리과정은 이의제기 및 중재위를 거쳐도 합의안이 나오지 않으면 결국 행정소송으로 진행하게 된다. 행정소송의 특성상 최종 결론이 나오기까지 최소 수년 이상의 긴 시간과 비용이 소요되며 의료 분야에 대한 판단을 할 수 있는 판사와 변호사 등의 법조인의 수가 매우 한정적이기 때문에 사례가 증가할 경우 소요되는 시간과 비용이 폭증할 가능성이 높다. 법률도 다양한 판례가 모이기까지 수십 년, 해외 판례나 현대법 이전 판례까지 고려하면 수백 년의 시간이 걸렸던 것을 고려하면 다양한 심사례를 쌓아올리는 데 걸리는 시간은 까마득할 정도이다. 게다가 이러한 복잡한 심사례의 경우는 만성이나 중중질환에 대한 경우이기에 이 과정 중 심사 중지로 보헙급여가 정지되거나 임시로 비급여 전환 등이 일어나면 최종 결론이 나기 까지 가장 큰 피해자는 만성이나 중중질환 환자들이 된다. 최악의 경우에는 많은 비용과 시간, 큰 희생을 치루고 얻어낸 심사례 결론이 새로운 의료기술 개발로 아무 의미 없어져 버리는 상황도 생길 수 있다. 현실타협적인 미봉책이라고 비판할 수 있지만 이를 단시간에 해결하려는 것은 매우 위험하고도 큰 대가를 치뤄야 하기에 긴 호흡을 가지고 장기적으로 연착륙을 유도하며 합의를 이뤄야 하는 것이다.

심평원의 청렴도나 병폐는 분명 문제이지만 의료계의 병폐를 지적하고 처벌하는 심평원의 업무와는 별개의 문제이다. 게다가 의사들의 권익단체인 의사협회와 병원협회등에서는 자정능력이 미약한 상태로 의협이 가진 자율징계권은 실질적인 제재 수단이 없어 회원 자격을 박탈한다고 해도 실질적인 제약이 없는 상태다. 게다가 상술된 것처럼 어떤 기관이나 단체도 자정 및 자율 규제만으로 내부 부조리를 지적하고 병폐를 막기는 불가능하며 이를 위해 공공기관이 존재하는 것이다. 공공기관들도 감사원이나 국정감사 등의 외부 견제를 통해서 부조리와 병폐를 억제해 나가는 것이다. 공공기관인 심평원이 있는 것이 공익을 위해서 반드시 필요하다.[9]

건보공단과 심평원은 별개의 기관으로 분리되어 있어 내부의 부조리 가능성을 줄여 준다. 공단 내부에서 심사 업무까지 할 경우 심평원과는 달리 건보공단은 재정절감'만'이 목적이기에 삭감만을 목적으로 심사할 것이다. 결국 심사기능이라는 것을 없애지 않는 이상 심평원이 있어야 그나마 중립적으로 심사가 가능하다. 만약 의료행위에 대한 심사 자체를 없애는 경우 정보의 비대칭성을 가진 전문가 집단에 대한 통제 장치가 없는 것이며 이런 상황은 브레이크가 없는 자동차나 마찬가지인 상황으로 이어진다. 이 경우에 의사가 청구하는 비용에 대해서 아무런 이의없이 지급해야 한다면 이는 공공의료보험의 재정 붕괴와 극단적인 의료복지의 양극화를 일으킬 우려가 크다. 민간보험회사의 경우 의료적인 판단보다 경제적인 손익과 법리적인 판단을 우선하며 공익적인 측면은 사실상 고려조차 없을 것이 분명하다. 간단히 말해, 심평원의 역할을 의사들에게 맡길 경우 의사들의 도덕적 해이를 막을 방법이 없으며 그 역할을 의료보험사에 맡길 경우 보험사의 이득추구를 견제할 방법이 없다. 남아있는 유일한 선택지는 보험사와 의사 사이의 법정공방인데 이 상황이 심평원이 없는 것보다 더 바람직하다고 생각하기 어렵다.[10] 이 때문에 의료행위에 대한 감시와 조절을 담당하는 심평원을 없애는 것은 쉽지 않다. 나아가 근본적으로 심평원은 의사들의 의료행위를 경제적으로 제약하는 위치에 있기 때문에 의사들과 서로 반대의 입장인 상황에 놓여있을 수밖에 없다. 다시 말해, 심평원이 이상적인 수준으로 청렴하고 최대한 합리적인 모습을 보여준다 하더라도 의사들이 심평원을 비판하고 심평원이 비판 받을 수 밖에 없는 상황이라는 것이다.

비정상적이고 비상식적이고 비양심적인 사람을 처리하기 위해 소모되는 행정능력은 정상적이고 상식적 양심적인 사람을 돕기 위해 사용되는 행정능력능력과 비교할 수 없이 크다. 게다가 심평원은 단순히 의료계의 감시, 감찰기구가 아니라 의료기술 그 자체에 대한 지식으로 적절한 심사를 해야 하는 의무마저 지니고 있다. 한 의사가 자신의 친구들을 둘러보면 그 대부분은 양심적이겠지만 그런 사람들은 심평원에서도 문제가 안 된다. 잘 보이지 않는 약간의 비양심적인 소수가 대부분의 문제를 일으킨다.

2023년 20년 동안 동네에서 소아청소년과의원을 운영한 원장이 보호자 때문에 폐업하고 내과 관련으로 일한다고 해서 논란이 있었는데, 보호자는 건강보험심사평가원에 환불 민원을 넣었다고 한다. 사전고지도 없이 쓸데 없는 프린트를 1장에 1만원씩 비급여로 받았다고 한다.# #

8. 전망[편집]

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대부분의 공공기관들이 2008년도에 있었던 헬게이트를 기점으로 규모와 역할을 축소 및 제한하고 있는 것과는 달리, 도리어 공룡화되며 크게 성장 중인 조직이다. 이는 2013년도에 수탁받은 자동차보험심사 업무를 성공적으로 연착륙시킨 결과 덕분이다. 그동안 작은 접촉사고에도 병원에 들어가고 입원을 감행하는 운전자들과 이런 나이롱 환자들을 암암리 병원에서 무조건 받아주는 관행은 우리나라 교통사고사건 처리에 있어 일종의 짜여진 각본과도 같은 코스였다. 그러나 심평원이 자동차보험심사를 맡은 이후, 그런 문화자체가 싹 사라졌다. 이에 고무된 정치권은 아예 모든 제도화된 심사업무를 심평원에 위탁하려는 움직임을 보이고 있다. 기사보기

지난 2년간 무려 400명 넘는 인력을 충원하였고 2015년도에는 역대 최다인 300명 가까운 인원을 충원했다. 게다가 정치권의 요구사항대로 산재 및 실손보험심사를 맡거나 아예 복지부 산하기관에서 벗어나 독립하게 된다면, 향후 5-6년간 수천 명 가까운 인력보강이 이루어질 가능성도 배제할 수 없다. 현존하는 공공기관 중 발전가능성이나 전망이 가장 밝은 조직 중에 하나다. 건보공단이 여길 집어삼키려는 궁극적인 이유

9. 원주혁신도시 이전[편집]

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공공기관 지방 이전 추진정책에 따라 2005년 원주시 반곡동에 위치한 원주혁신도시 이전이 확정되었다. 2012년 입주 완료 예정이었다가 충공깽 사태로 인하여 2013년에야 반곡동 신 사옥에 대한 기공식이 이루어졌다. 2015년 7월에 건물이 완공되어 12월에 이전을 완료, 약 1,200명 가까운 직원들이 원주시로 이동하였으며, 장기적으로는 2천 명이 넘는 직원들이 원주시에서 근무하게 될 예정에 있다.

심평원 앞에 서울경부행 고속버스 승차장이 신설됐다. 서울경부에서 아침 2회, 심평원에서 저녁 2회 운행하므로 사실상 출퇴근버스 성격이다. 따라서 이 시간에 원주고속버스터미널은 중간 승하차장이 된다.

그동안 심평원은 3교대와 병원생활에 지친 간호사들과 의료기사들에게 간호직, 보건직 등의 공무원, 보건교사,[11] 국민건강보험공단 등과 함께 보건계통 종사자들이 갈 수 있는 갑 오브 갑 신의 직장 중 하나로 손꼽혀 왔다. 그러나 많은 지역별 지사를 가져 지방 이전에 대한 부담이 덜한 건보공단과는 달리, 대부분의 직원들이 살아온 터전을 두고 홀로 원주시로 이동해야 하므로 앞으로도 그 인기가 유지될지 불확실하다. 각 지역별로 지원이 있으나 지원별 정원에 비해 발령 희망자는 매우 많아 지원으로의 발령은 힘들다.

실제 기사(2013)에 따르면 원주 이전 때문에 심평원 대리(5급)를 포기하고 건보 주임(6급)으로 이직한 간호사가 10여 명이나 된다. 지방이전 공공기관들이 공통적으로 겪고 있는 문제이지만, 업무 이외에 추가로 가사 및 육아, 자녀교육 부담을 짊어지고 있는 여성 직원이 많은 특성상 영향을 많이 받는 듯 하다.

물론 원주면 타 공공기관들에 비해 수도권에 매우 근접한 곳으로 간 것이라는 의견도 있다. 진주, 울산, 대구, 나주 등 수도권에서 매우 떨어진 곳으로 이전한 기관들도 많다. 확실히 지리적으로 봤을 땐 타 공공기관에 비해 이전으로 인해 피해가 적은 편이긴 하다.

2019년 12월 4일부터 서울사무소에 있는 자동차보험센터, 공공 심사부 등 175명을 필두로 강원원주혁신도시 제2사옥으로 이전했다. 2019년 12월 31일자로 서울사무소 및 1사옥 직원 일부가 이전하여 약 1,600여 명이 업무를 개시했다.

2사옥은 강원혁신도시에 있는 1사옥 바로 옆에 건축하였는데, 지하실 터파기 공사 중 암반이 발견되어, 파쇄하는 과정에서 주변 소음 피해로 민원이 발생하여 공사가 중단된 적이 있다. 이 과정에서 예정 공사 기간보다 늦어졌으며, 아직 건축공사가 마무리되지 않은 상태에서 무리하게 직원들을 이전한다는 비판을 받고 있다.

그나마 다행인 점은 건강보험심사평가원은 1, 2사옥 간 바로 이동 가능한 교량이 있을 정도로 통로 옆에 위치하고 있는데, 국민건강보험공단, 국립과학수사연구원의 2사옥 예정지는 현재 각 사옥이 위치하고 있는 1사옥과는 거리가 상당히 멀다.

10. 노동조합[편집]

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• 건강보험심사평가원노동조합: 민주노총 전국정보경제서비스노동조합연맹 소속.

11. 여담[편집]

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• 이선균, 조재현, 하희라, 최희, 송일국, 컬투, 정인영 등이 심평원 관련 방송 프로그램에 참여했다.

• 건강보험심사평가원이 제작하고 컬투가 참여했던 컬투! 심통사연#이라는 방송이 있었다. 컬투쇼의 사연 코너 형식을 고스란히 옮겨 놓았는데, 사연을 읽은 뒤 건강 관련 정보를 추가로 소개해 준다는 차이점이 있었다. 컬투쇼에서 이미 읽힌 사연들을 몇번 재탕하던 초창기(예컨대 2012년 9월 25일, 10월 19일자 심통사연)를 제외하면, 대부분 컬투쇼에서 소개되지 않은 사연들을 읽어 주었다. 보통 컬투가 방송을 진행했지만 중간에 최희와 정인영이 잠시 합류하기도 했다. 2012년부터 2015년까지 햇수로만 4년 이어진 방송이고 사연진품명품에서 읽혔으면 꽤 높은 감정가를 받을 수도 있었을 사연들(예컨대 #1, #2, #3)이 나오기도 했지만 방송 자체가 생각보다 인지도가 높은 편은 아니다. 공익성 방송임에도 컬투가 컬투쇼에서 홍보를 하지 않은 탓도 있는 듯.

• 청해진해운 세월호 침몰 사고 당시 박근혜 대통령의 7시간 동안 숨겨진 행적과 관련, 해답의 키를 쥔 것으로 추정된 전직 간호장교 신보라가 심평원에서 근무 중인 것으로 밝혀져 화제를 모았다. 논란이 심화되자 신보라는 근무처인 심평원에서 직접 기자회견을 열어 "세월호 침몰 당일 대통령을 만나지 못했으며 일상적인 업무만 소화했다"고 밝혔다.

• 1분만에서 광고를 진행하였다. 1, 2

• 일각에서는 2015년 2월에 군에서 전역한 신보라 대위가 같은 해 4월, 공공기관인 심평원에 곧장 입사한 것에 청와대의 특혜가 있었을 것이라는 의혹을 제기하였으나 이는 사실이 아닐 가능성이 높다. 행정직, 전산직과 달리 면허증을 지닌 전문직끼리 경쟁하는 데다 선발인원도 절대적으로 많은 심사직은 심평원 내에서 경쟁률이 상대적으로 낮다. 위에서도 밝혀진 것처럼 강원원주혁신도시 이전 관계로 심평원은 현재 간호사들에게 최고로 손꼽히는 공공기관이 아니고, 청와대에서 근무할 정도의 엘리트 간호장교라면 심평원에 심사직으로 입사하는 것이 어려운 일은 아니다. 실제 청와대 근무경력이 있는 간호장교면 심평원 심사직 중에서 경력으로 봤을때 상위 1%다. 만약 특혜로 어딘가 자리를 주려했다면 심평원보다 더 나은 보수와 대우 및 지리적 이점이 가능한 공공기관으로 배치했을 가능성이 높다.

• 공공기관 중 최초로 기존직원들의 대규모 집회 때문에 신규채용공고가 취소되는 해프닝을 일으킨 바 있다. 2015년도 입사예정이었던 직원들의 직급이 기존 13,14년도 입사자들의 직급보다 높게 책정되어 후배가 선배보다 더 높은 직급에 서게 되는 문제가 발생된 것. 이에 14직번이 단체로 집결하여 건강보험심사평가원 카페를 외부에 개설하였고 노동조합 또한 동참하여 대규모 집회 및 시위를 개최하였다. 원장 퇴진운동까지 거론될 정도로 강한 반발에 결국 사측은 굴복하며 채용공고를 취소하였다.

• 노동조합의 명분과 논리를 앞세운 공격성이 매우 드센 공공기관 중 하나다. 2006년도에 여러 사건으로 구설수에 올랐던 의사 출신 장종호 원장을 2달 만에 원장직에서 낙마시켰고, 앞서 거론한 신규채용공고 파문과 관련 손명세 원장의 사과를 받아냈다.

• 심평원장에는 대게 의대교수를 역임하였던 의사 출신이 맡는다. 한때는 보건복지부 차관 출신이 잇달아 맡으면서 낙하산 여론도 불거졌으나 손명세 원장 이후 다시 의사출신으로 임명된다.

• 정신병동 내 이야기를 다룬 소설 <내 심장을 쏴라>를 집필해 세계문학상을 수상하고, 베스트셀러 <7년의 밤>을 내놓으며 근래 문단에서 가장 주목받는 여성작가로 떠오른 소설가 정유정은 간호사 출신이며, 심평원에서 심사직으로 근무한 경험을 가지고 있다.

• 재미있는 게 골든타임의 주인공이자 이 드라마 내에서 심평원을 까대는데 선봉장 역할을 맡았던 배우 이선균은 2007년도부터 2010년도까지 심평원 홍보대사를 역임했다.

• 드라마 라이프에서 배우 이규형이 주인공 이동욱의 동생이면서 심평원 심사실 위원인 '예선우' 역할로 등장한다.

• 2019년 4월 20일에 치른 상반기 공개채용 필기시험을 허술하게 관리했다가 공정성 시비가 불거지자 일부 직군 응시생 전원을 대상으로 5월 25일에 재시험을 실시하겠다는 대책을 내놨다. 응시생들은 심평원이 엉뚱한 답안지를 배포하고 허술한 방식으로 답안지를 교체하는 등 대형 공공기관답지 않은 일을 벌였다고 비판하면서 재시험 부담에 분노했다.#

• 삼국지톡에서 의인화되어 '심평'이라는 오리지널 캐릭터로 등장한다.