트랜스아시아 791편 추락 사고

1. 개요[편집]

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트랜스아시아 항공 791편은 장개석 국제공항(현 타이완 타오위안 국제공항)과 마카오 국제공항 사이를 운항하는 정기 화물 항공편이다. 현지 시간으로 2002년 12월 21일 오전 1시 52분, 이 비행기를 운항하던 ATR 72는 대만 펑후 마공에서 남서쪽으로 17km 떨어진 바다에 추락했으며기내에 타고 있던 승무원 2명은 사망했다.

2. 사고기[편집]

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관련된 항공기는 ATR 72-200 (등록 B-22708, 제조 일련 번호 322)이었다. 항공기는 1992 년 8 월 25 일 트랜스아시아의 여객기로 취항했다.
1998 년 9 월부터 2001 년 2 월까지 항공기는 영국 등록 G-BXYV로 영국의 Gill Airways에 임대되었다. 2001년 트랜스아시아 항공으로 돌아온 후 항공기는 화물기로 개조되어 B-22708로 다시 등록되었다.
사고 당시 항공기는 19,254시간, 이착륙 주기는 25,529회였다. 항공기는 두 개의 Pratt 및 Whitney PW124B 엔진으로 구성되었다.
53세인 이 기장은 1991년부터 트랜스아시아 항공에서 근무했다. 그는 ATR 42/72에서 10,608시간을 포함하여 14,277시간의 비행 경험을 가지고 있었다. 34세의 부기장은 1997년부터 트랜스아시아 항공에서 근무했으며 4,578시간의 비행 시간을 기록했으며 그 중 4,271시간은 ATR 42/72를 사용했다.

3. 사고[편집]

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GE791편은 ATR 72-200 화물기를 이용했다. 기장과 부기장은 항공기의 유일한 탑승자였고 비행기는 장개석 국제공항(현 타오위안 국제공항)에서 마카오 국제공항으로 가는 것이었다.

791편은 현지 시간 오전 1시 4분(UTC 17시 4분)에 타오위안을 출발했다. 오전 1시 51분, 부기장은 항공 교통 관제소(ATC)에 비행 수준(FL) 180(18,000피트(5,500m))에서 FL160(16,000피트(4,900m))으로 하강할 수 있는 허가를 요청했다. 관제사는 요청을 승인했고 부기장이 이를 승인했다. 그러나 항공기는 급격히 하강하기 시작했고 1분 후인 오전 1시 52분에 레이더 화면에서 사라졌다. 항공기의 마지막 알려진 위치는 펑후 마공에서 남서쪽으로 약 17km(11마일, 9.2nmi)였다.

오전 3시 5분, 대만 통신부 민간항공국은 비상사태를 선포하고 공군, 해군, 해안경비대 소속 헬리콥터와 보트를 급파해 791편을 수색했다.

08:05, 구조선 중 한 척이 첫 번째 잔해를 발견했고, 이후 791편이 추락한 것을 확인했다. 승무원의 시신이 수습되었는지는 알려지지 않았다. 기장은 법정에서 사망한 것으로 추정되었다.

4. 사고이후[편집]

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대만 항공안전위원회(현재의 대만 교통안전위원회)는 이 사고를 조사했고 ASC는 승무원들의 훈련 기록을 검토했다. 반복적인 훈련 동안, 기장은 결빙 상태에서 "만족스러운" 점수를 받았지만, 교관은 선장이 "상황 인식을 잃는 경향이 있다"고 언급했다. 그의 강사에 따르면, 선장은 훈련을 반복했고, 그의 결과는 향상되었습니다. 그럼에도 불구하고, 교관은 기장이 "아직도 불안정하다"고 말했다. 첫 번째 장교의 교육 동안 보고된 문제는 없었다.

5. 인양 및 복구[편집]

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잔해의 대부분은 791편이 ATC와 마지막으로 교신한 곳에서 180m(590피트) 떨어진 곳에서 발견되었다.[1]: 107  2003년 1월 9일, ASC는 해안 경비대 관리와 트랜스아시아 항공 직원의 도움을 받아 인양 작업을 시작했다. 첫 인양 작업은 기상 때문에 연기된 후 1월 10일에 이루어졌다. 비행 데이터 레코더(FDR)는 1월 11일, 조종석 음성 레코더(CVR)는 1월 14일에 회수되었다.

6. 비행기록장치 분석[편집]

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CVR은 많은 양의 관련 없는 대화를 기록했다. 문제의 첫 번째 징후는 "단일 차임벨" 경고음이 들린 새벽 1시 34분에 발생했습니다. 이어 기장은 1시 44분 항공기에 얼음이 어떻게 쌓이고 있는지 설명했습니다. 이어 선장은 1시 50분에 이 말을 두 번째로 꺼냈습니다. 그런 다음 승무원들이 하강을 요청했습니다. 그 후 짧은 비관련 대화가 들렸고, 그 후 녹음이 끝날 때까지 몇 번의 알람이 울렸다. FDR은 충돌 순간 자동 조종 장치가 해제되었음을 나타냅니다. 얼음 방지 시스템이 두 번 작동되었다. 1차는 1시 34분부터 1시 37분까지, 2차는 1시 41분부터 사고가 날 때까지였습니다.

7. 잔해물 조사[편집]

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조사관들은 비행기의 주요 부품 주변에 얼음이 쌓인 것을 발견했다. 그리고 항공기의 결빙 시스템도 검토했다.

8. 조사결과[편집]

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791편은 "단일 차임벨" 경보가 울리면서 새벽 1시 34분까지 정상이었다. 1시 44분에 선장은 "상당히 큰 덩어리가 얼었다"고 말했고, 4분 후에 "와, 거대한 덩어리다"라고 소리쳤고, 첫 번째 장교는 "정말 얼음이다"라고 대답했고, 이어서 "이 속도는 점점 느려지고 있다. 기장은 피토-정전 시스템이 차단되는 것에 대해 일등공신에게 우려를 표했지만, 항공기 정지에 대한 우려는 표하지 않았다. 그는 또한 예방책으로 그들이 내려와야 한다고 요청했다. 첫 번째 장교가 ATC로 하강할 것을 요청하고 허가를 받은 후, 기장은 다시 항공기에 얼음이 쌓여 있다고 말했다. 그런 다음 스틱 셰이커가 활성화되고 오디오 스톨 경고가 이어집니다. 공기역학적 실속에 들어간 항공기를 회수하기 위해 자동 조종 장치가 해제되었다. 이 시도는 성공하지 못했고 항공기는 빠르게 고도를 잃고 바다에 추락하여 승무원 2명이 사망했다.
항공 안전 위원회는 2003년 10월 25일 최종 보고서를 발표했다. 보고서는 승무원들이 상황 인식이 부족하여 심각한 결빙 상태에 반응하지 않았다고 판단했다.

9. 발생 가능한 원인과 관련된 소견[편집]

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사고 비행은 심각한 결빙 상태에 직면했다. 액체 수분 함량과 최대 액적 크기는 부록 C에 있는 FAR/JAR 25의 아이싱 인증 봉투를 초과했다.
트랜스아시아의 조종사들에 대한 항공기 심한 결빙 훈련 및 등급 평가는 효과적이지 않았으며, 조종사들은 임무를 적절하게 수행하기 위해 승무원 운영 매뉴얼 및 비행기 비행 매뉴얼에 명시된 주의 사항, 주의 및 경고 사항에 대해 숙지하지 못했다.
항공기 승무원이 결빙 상태를 감지하고 기체 결빙 시스템이 두 번 작동된 후, 항공기 승무원은 관련 안내서를 읽지 않았기 때문에 절차는 항공기 승무원에게 이를 알리고 "심각한 결빙 감지에 주의하라"고 상기시킬 수 없었다.
항공기 속도 표시기에 표시된 "예상치 못한 속도 감소"는 심각한 결빙[항공기가 직면한 조건]을 나타내는 표시입니다.
비행 승무원은 항공기가 "인증된 항공기 밖의 조건과 항공기의 성능과 제어 가능성을 심각하게 저하시킬 수 있는" 상황에 직면했을 수 있다는 관련 경계 및 상황 인식으로 심각한 아이싱 조건에 대응하지 않았습니다.
승무원들은 심각한 결빙 상태를 감지하는 데 너무 늦었습니다. 감지 후 즉시 고도를 변경하거나 심각한 아이싱 비상 절차에 필요한 다른 조치를 취하지 않았다.
항공기는 "비정상적이거나 통제되지 않는 롤링 및 피칭" 상태에 있었고, 그 이후에 실속이 발생했다.
항공기가 정지하고 비정상적인 자세를 취한 후, 복구 기동은 비정상적인 자세의 복구를 위한 운영 절차와 기술을 준수하지 않았다. 그때쯤이면 항공기의 성능과 제어 가능성이 심각하게 저하되었을 수 있습니다. 승무원의 운항이 관련 절차와 기술을 준수했다면 항공기의 특이한 태도가 회복될 수 있었는지 여부는 확인할 수 없다.
처음 25분 동안 추가 항력은 약 100 카운트 증가하여 약 10노트 감소 속도를 유도했다.
기체 결빙 시스템이 간헐적으로 꺼지는 동안, 잔류 얼음이 항공기 날개에 덮였을 가능성이 높다.
자동 조종 장치가 해제되기 4분 전에 추가 항력이 약 500개 증가했고, 공기 속도는 158노트로 감소했으며, 양력-항력 비율은 약 64% 급격히 감소했다.
롤이 뒤집히기 전 10초 동안 [항공기의] 종방향 및 측면 안정성은 날개에 축적된 심한 얼음이 흐름 분리를 생성하여 수정되었습니다. 자동 조종 장치가 해제되기 전에는 항공기(리프트/드래그)의 공기 역학이 약 40% 저하되었다.